ASKEP GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI DENGAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. “P” DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI DENGAR

DI BANGSAL P2(SHINTA) RS GRHASIA PAKEM

YOGYAKARTA

Disusun oleh

ISWATUS SHOLIHAH 11.05.653

LAKSITA CANDRAWATI 11.05.655

AKADEMI PERAWATAN WIYATA HUSADA

YOGYAKARTA

2008

HALAMAN PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Nn. P dengan Diagnosa Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran di bangsal Shinta (P2) RS GRHASIA Pakem Yogyakarta, dalam rangka untuk memenuhi tugas kelompok praktek keperawatan jiwa, telah mendapat pengesahan pada :

Hari :

Tanggal :

Kelompok IV

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

(WAHYU W.AMK ) (ANASTASIA SARI K.,S.Kep.Ns)

BAB II

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

Ruang Rawat : P2 (SHINTA), RS GRHASIA DIY

Hari/ tanggal : Rabu,14 mei 2008

Jam : 08:00 wib

Oleh : Iswatus Sholihah

Laksita Candrawati

Sumber data : Buku status, pasien, perawat

Metode pngumpulan data :Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, studi

dokumentasi

Identitas Klien

a.Klien

Nama : Nn.”P”

Umur : 22 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : -

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Alamat : Margo Rejo Tempel Sleman

No.CM : 02.76.72

Tanggal Masuk :14 Mei 2008

Diagnosa Medis : Aksis I : F 25 dd F 20.2

Aksis II : Skizoid

Aksis III : -

Aksis IV : Tidak jelas

Aksis V : jelek

b.Penanggung jawab

Nama : Tn.”J”

Pekerjaan : Polri

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Margo Rejo Tempel Sleman

Hubungan dengan klien : Ayah

Alasan Masuk

3 hari sebelum masuk RS,Klien menolak minum obat, makan sulit,tidur sulit,tidak mau bicara, klien banyak diam

Faktor Predisposisi

Pernah mondok di Grhasia . Pulang mondok yang pertama tanggal 26 April 2008

Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital:

TD: 110/70 mmHg S : 36⁰C

N : 84 X/mnt RR: 24X/mnt

b. Status Gizi

TB :155 CM

BB :59 Kg

Psikososial
1. Genogram

Keterangan:

: Permpuan

: Laki-laki

: Pasien

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Tinggal serumah

Konsep Diri

Citra Tubuh : Pasien menyukai semua bagian tubuhnya terutama hidungnya karena mancung.
Identitas diri : Klien dapat menyebutkan identitas dirinya yaitu: nama,umur dan klien sadar bahwa dirinya seorang perempuan dan berperilaku seperti layaknya seorang perempuan
Peran Diri :Klien sadar bahwa dirinya penghuni P2, dan dirumah klien merasa sebagai anak dan kakak
Ideal Diri : Klien mengatakan ingin pulang, sembuh dan bekerja ditoko
Harga Diri : Klien tidak suka bergaul atau ngobrol-ngobrol dengan teman-teman sebangsal maupun dengan perawat,namun klien mau berinteraksi jika diajak. Missal:memimpin senam

Hubungan Sosial

1. Orang yang berarti dengan kien adalah teman dan keluarga

2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Selama diRS, sosialisasi dan aktifitas klien selalu dibimbing oleh perawat. Klien cenderung diam, menyendiri, melamun dan mondar-mandir. Mulai tanggal 22 mei 2008 klien mengikuti kegiatan rehabilitasi

3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

klien mengatakan tidak suka bergaul dengan teman-teman sebangsal

Spiritual

Klien mengatakan bahwa dia beragama Islam,dan mengaku adanya Tuhan Yang Maha Esa.

Kegiatan Ibadah

Selama di RS,klien kadang-kadang melakukan kegiatan ibadah(sholat 5 waktu)

Status Mental

a. Penampilan

Klien tampak rapi memakai seragam dari rumah sakit,bersih dan rambut tidak kusut dan rapi.

b Pembicaraaan

Komunikasi koheren, klien berbicara dengan nada pelan dan lambat, klien tidak mau memulai pembicaraan (komunikasi harus dirangsang).

c Aktifitas motorik

Klien mondar mandir tanpa tujuan, duduk sebentar lalu mondar mandir lagi.ADL klien mandiri tapi masih perlu dibimbing oleh perawat. Klien tidak tremor.

d Alam perasaan

Klien tampak murung dan sedih, klien sering diam, tapi kadang tersenyum bila diajak bicara/disapa.

e Afek

Afek labil. Emosi klien berubah-ubah, kadang mudah tersenyum namun kadang walaupun diajak tersenyum, klien hanya diam saja.

f Interaksi selama wawancara

Saat diwawancara, kontak mata klien kurang dan komunikasi masih perlu dirangsang.

g Persepsi

Saat pengkajian, klien mengatakan tadi pagi ada bisikan suara laki-laki dan perempuan menyuruh tidak boleh mandi.

h Isi pikir

Tidak ada ganguan isi pikir

i Proses pikir

Blocking, Selama diajak berkomunikasi klien mampu menjawab pertanyaan dengan benar, tapi tiba-tiba berhenti (bengong,diam), kemudian dilanjutkan kembali.

j Tingkat kesadaran

Kesadaran klien stupor, klien mempertahankan sikap canggung seperti duduk tegak kaku, tatapan mata kosong.

Kemampuan klien terhadap :

Orang : baik

(klien mudah mengingat nama perawat atau teman yang sudah dikenal)

Waktu : baik

(klien mampu menyebutkan waktu pagi, siang, dan malam).

Tampat : baik

klien mengetahui dimana dia dirawat saat ini, yaitu di RS Grhasia ruang P2

Situasi : baik

(klien dapat membedakan antara situasi sepi dan ramai, klien dapat menjawab bahwa pasar lebih ramai dari pada di ruangan/bangsal)

k Memori

Klien mengatakan hanya lulus SMA dan mempunyai 2 adik. Adik yang pertama perempuan dan kedua laki-laki. Klien juga masih ingat tadi waktu makan siang lauknya lele.

Klien mapu mengingat nama perawat yang sudah dikenal.

l Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berhitung dengan lancar mulai dari angka 1-20, Klien dapat menyelesaikan penjumlahan sederhana, seperti : 150+50=200

m Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan,misal:

Klien celananya kotor langsung ganti celana dan waktu selangkangannya sakit(gatal-gatal) langsung mengeluh keperawat.

n Daya titik diri

Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan sedang dirawat diRumah Sakit jiwa.

Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan

klien mengatakan dirinya tidak pernah kekurangan makan di rumah. Klien biasa makan nasi, sayur dan lauk dengan daging atau telur. Dan diantara jam makan kadang klien makan makanan ringan seperti kue, gorengan, dll.

Keamanan

keluarga klien mampu memberikan keamanan fisik bagi klien selama di rumah.

Perawatan kesehatan

Klien control diantar oleh keluarga dan tidak mau minum obat dengan teratur Yang mendukung perawatan kesehatan klien adalah ibunya dan pakdenya.

Pakaian

klien mengatakan bahwa untuk menyediakan pakaian, keluarga klien tidak ada masalah.

Transportasi

Klien jika beraktifitas/perjalanan jarak dekat menggunakan motor, jika jarak jauh menggunakan Bis/transportasi umum.

Tempat Tinggal

Rumah klien sudah permanent dengan dinding tembok dan lantai keramik.

Kegiatan hidup sehari-hari

Klien melakukan aktifitas secara mandiri, seperti mandi 2X pagi dan sore,BAB/BAK pada tempatnya(WC),ganti pakaian.

Nutrisi

klien mengatakn tidak ada masalah dengan menu makanan yang disediakan oleh rumah sakit, klien menyukainya. Klien makan 3 kali/hari. Klien jarang membeli/makan makanan ringan. Menurut perawat, nafsu makan klien meningkat, Dari data diperoleh berat badan klien tetap dari sejak masuk hingga saat pengkajian yaitu 49 kg.

Klien mengatakan puas dengan pola makan 3X sehari selama diRS, Klien menghabiskan jatah makan yang disediakan.

Tidur

Klin mengatakan tidak ada gangguan tidur,tidur malam jam 21.00-05.00,tidur siang kadang-kadang .

Penggunaan obat

Klien mau minum obat jika perawat memberikan obatnya. Klien tidak mengeluh adanya mual, pusing atau gatal-gatal setelah minum obat

Pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan kalau sedang sakit di bawa berobat ke RS. terdekat.

Aktifitas di dalam rumah

Kegiatan klien di dalam rumah seperti : menyapu,mengepel,memasak.

Aktifitas diluar rumah

Kegiatan klien di luar rumah membantu ibu untuk belanja ke pasar.

Mekanisme Koping

Klien mau berkomunikasi atau mengungkapkan masalahnya jika di tanya oleh orang yang di kenal atau dipercaya. Namun klien lebih sering memilih diam bila sedang ada masalah

Aspek Medis

Diagnosa:

Aksis I : F 25 dd F 20.2

Aksis II : Skizoid

Aksis III : -

Aksis IV : Tidak jelas

Aksis V : jelek

Terapi

CPZ 100 mg ½ - 0 – ½
THP 2 mg 1 – 0 – 1
Stelazin 5 mg 1 – 0 – 1

Diagnosa Keparawatan

1.Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

2. Kerusakan Interaksi Sosial

ANALISA DATA

DATA

MASALAH

Data Utama:

Halusinasi pendengaran
Perubahan pola perilaku:(klien mondar-mandir,tersenyum sendiri)

DS:

Klien mengatakan ada bisikan suara laki-laki dan perempuan menyuruh tidak boleh mandi

DO:

Klien mondar mandir

Klien bingung

Komunikasi dirangsang

Data utama:

Klien tidak suka bergaul atau ngobrol-ngobroll dengan teman-teman sebangsal

DS:

Klien mengatakan ingin pulang,tidak suka bergaul atau ngobrol-ngobrol dengan teman-teman sebangsal

DO:

Saat diwawancara,kontak mata klien kurang dan komunikasi dirangsang

Klien cenderung diam dan menyendiri,melamun

Aktifitas klien masih dibimbing oleh perawat
Afek labil

Gangguan Persepsi Sensori:

Halusinasi Pendengaran

Kerusakan Interaksi Sosial

CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1	14 Mei 2006 Pkl. 08.00 WIB Membina hubungan saling percaya dengan klien Memperkenalkan diri pada klien Menanyakan nama lengkap klien nama panggilan yang disukai Menanyakan rumah klien Menanyakan hobi klien Mengobservasi perilaku klien Meminta klien untuk menatap / berhadapan saat diajak berkomunikasi Memberikan kontrak waktu untuk berkomunikasi/bercakap-cakap lagi dilain waktu Icha-Achi 17 Mei 2008 Pkl. 08.15 WIB Memberikan salam teraupetik Mendorong klien mengungkapkan perasaannya Mengobservasi tingkah laku yang berhubungan dengan halusinasi Mendiskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika halusinasi muncul Membantu klien memilih dan melatih cara mengendalikan halusinasi Icha-Achi 19 Mei 2008 PKL.08.10 WIB Memberikan salam teraupetik Mengobservasi tingkah laku yang berhubungan dengan halusinasi Mengevaluasi bersama klien cara baru yang telah dipilih dan diterapkan dibandingkan dengan cara yang biasa dilakukan Mengingatkan klien memilih dan melatih cara memutus atau mengendalikan halusinasi secara bertahap Memberikan reinforcement kepada klien terhadap cara yang telah dipilih dan diterapkan Icha-Achi	Pkl. 12.45 WIB S : Klien mengatakan nama “P” Klien mengatakan “Rumahku di perum margorejo Asri” Klien mengatakan Usiaku 22 th, Hobiku menyanyi Klien mengatakan nama mbak “I” kan O : Klien bernama “P” Komunikasi koheren dan masih dirangsang Kontak mata kurang Klien lebih sering berbicara sendiri dan klien cenderung diam ditempat tidur A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi Icha-Achi PKL. 12.50 WIB S : “Selamat Pagi mbak..” Klien mengatakan sudah jarang mendengar suara laki-laki dan perempuan Klien mengatakan ingin menangis dan malas-malasan Klien mengatakan nonton TV jika ada halusinasi O : Klien nampak bingung dan kacau Kontak mata klien kurang, komunikasi koheren dan masih dirangsang Klien kadang menangis A : Tujuan tercapai sebagian P : lanjutkan intervensi Icha-Achi PKL.12.50 WIB S : “Pagi, mbak” Klien mengatakan sudah tidak ada yang bisikin dan semalam bisa tidur Klien mengatakan kalau ada bisikan memilih nonton TV Klien mengatakan terimakasih jika dapat pujian O : Klien nampak tenang Klien komunikasi koheren Klien sedikit kooperatif Klien mau menggambar A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi Icha-Achi
2	14 Mei 2008 PKL.08.00 Membina hubungan saling percaya dengan klien Mengobservasi perilaku klien Meminta klien untuk menatap / berhadapan saat diajak berkomunikasi Mengingatkan kembali pengalaman dalam hubungan terapiutik Icha-Achi 17 Mei 2008 PKL.08.15 WIB Memberi salam teraupetik Mengajak klien ikut senam Menanyakan klien apakah masih ingat nama saya(“I” dan ”A”) Menganjurkan klien untuk menerima setiap perbedaan pendapat dengan orang lain Mendorong klien untuk meningkatkan interaksi social/hubungan interpersonal dengan orang disekitarnya Icha-Achi 19 Mei 2008 PKL.08.10 WIB Memberi salam teraupetik Mengajak klien ikut senam Mendorong dan melibatkan klien dalam beraktifitas diruang perawat Mendukung keterlibatan klien dalam beraktivitas dan bermain dengan klien lain dan perawat Mengenalkan klien dengan klien yang lain yang mempunyai masalah dan tujuan yang sama Icha-Achi 22 Mei 2008 PKL.08.00 Memberi salam teraupetik Menayakan perasaan klien Mengantar klien kerehab Memberikan support pada klien Menganjurkan klien untuk untuk akti dalam kegiatan dan mau berinteraksi/berkomunikasi dengan teman-teman Icha-Achi	PKL. 12.45 WIB S : Klien mengatakan “pagi” Klien mengatakan ingin sendiri,males ngobrol dengan teman-teman sebangsal O : Klien cenderung diam ditempat tidur Komunikasi inkoheren Kontak mata kurang A: Tujuan tercapai sebagian P : lanjutkan intervensi Icha-Achi PKL.12.50 WIB S : Selamat pagi mbak Ni mbak “I” dan “A” ya? Ya aku ikut senam Klien mengatakan ya ingin ngobrol dengan teman teman-teman,tapi apa yang diceritakan? O : Kontak mata klien kurang Klien nampak bingung Komunikasi koheren dan masih dirangsang A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi Icha-Achi PKL.13.50 WIB S : “Pagi mbak” Mbak nanti aku yang mimpin senam ya? Klien mengatakan semalam bisa tidur nyenyak Klien mengatakan senang bermain dengan teman-teman dan perawat O : Klien kooperatif Klien memimpin senam Klien nonton TV sambil ngobrol-ngobrol dengan teman Klien tersenyum dan tampak senang A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi Icha-Achi PKL:12.45 S : -Klien mengatakan direhab suruh ngapain mbak? O : Klien tersenyum Klien kooperatif, komunikasi koheren Klien ikut kerehab A : Tujuan tercapai sebagian P : Lanjutkan intervensi Icha-Achi

BAB I

laporan pendahuluan

SHIZOFRENIA

PENGERTAIN

Shizofrenia bukan merupakan suatu penyakit tunggal tetapi merupakan suatu kelompok gangguan dengan ciri-ciri psikotik tertentu. Selama fase akut, lamanya paling tidak 6 bulan.

Psikosis : distorsi atau disorganisasi makro dan kapasitas mental seseorang, yaitu suatu ketidakmampuan untuk berkomunikasi atau mengenali realitas yang menimbulkan kesukaran dalam kemampuan seseorang untuk berperan sebagaimana mestinya dalam kehidupan sehari-hari.

Gangguan shizofrenik umumnya ditandai oleh distorsi pikiran dan persepsiyang mendasar dan khas dan oleh afek yang tidak wajar (inapropriate) atau tumpul biasanya dipertahankan walaupun defisit kognitif tertentu dapat berkembang kemudian

GEJALA

Gejala psikosis menyebar dalam 5 kategori utama fungsi otak

Kognisi

Termasuk masalah semua aspek ingatan, perhatian, bentuk, dan jumlah ucapan, pengambilan keputusan atau delusi

Persepsi

Termasuk halusinasi, ilusi, maslah intelegensia, sensori

Emosi

Terkait dengan pengekspresian yang berlebihan ( hiperekspresi ), atau kurang ( hipoekspresi ) dengan sikap yang kurang sesuai.

Gerakan dan Perilaku

Termasuk katatonia, waxy flexibility, gerakan mata abnormal, agresi/anxiety, perilaku stereotipik, kurang tekun dalam bekerja dan sekolah

Hubungan

Meliputi isolasi dan menarik diri, harga diri rendah dan ketidakmampuan sosial, kerancuan identitas gender, stigma yang berhubungan dengan penarikan diri dan orang lain.

FAKTOR-FAKTOR PENCETUS
1. Biologis

Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologis yang maladaptif yang baru mulai dipahami :

Adanya lesi pada area frontal, temporal, dan limbik, paling berhubungan dengan perilaku psikotik.
Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skhizofrenia :
- Dopamin neurotransmiter yang berlebihan
- Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmiter lain
- Masalah-masalah pada sistem reseptor dopamin

Psikologis

Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurologik yang maladaptif belum didukung oleh penelitian

Sosial budaya

Strees yang menumpuk dapat menunjang awitan skizofrenia dan gangguan psikotik lain

STRESSOR PENCETUS
1. Biologis

Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur pusat informasi
Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara aktif menanggapi rangsangan

Stress Lingkungan

Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan streessor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku

PEMICU

Pemicu merupakan prekursor dan stimuli yang sering menimbulkan episode baru suatu penyakit.

Kesehatan	Lingkungan	Sikap/perilaku
Gizi buruk Kurang tidur Irama sirkardian tidak seimbang Keletihan Infeksi Obat sistem syaraf pusat Penyebab dan akibat gangguan Gangguan proses informasi Kelainan perilaku Alam perasaan abnormal Ansietas sedang sampai berat	Rasa bermusuhan / lingkungan yang penuh kritik Masalh perumahan (tidak puas dengan perumahan) Tekanan terhadap penampilan (kehilangan kemandirian dalam kehidupan) Perubahan dalam pola kejadian terhadap pola hidup sehari-hari Stress (kurang ketrampilan untuk mempertahankan kehidupan) Kesukaran interpersonal Gangguan dalam hubungan interpersonal Kesepian ( isolasi sosial, kurang dukungan sosial ) Kehilangan isyarat lingkungan Tahanan pekerjaan (ketrampilan bekerja yang kurang) Ketrampilan sosial yang kurang Kurang transportasi (sumber)	“Kasihan saya” konsep rendah diri “Keputusasaan” kurang percaya diri “Saya gagal” kehilangan motivasi untuk menggunakan ketrampilan “Kurang kendali” demoralisasi perasaan dikuasai oleh gejala “Tidak ada seorang pun yang menyukai saya” tidak mampu memenuhi kebutuahan spiritual tampak / bertindak berbeda dengan orang lain yang berusia / berbudaya sama ketrampilan sosial kurang perilaku agresif perilaku amuk pengelolaan pengobatan yang kurang pengelolaan gejala yang kurang

KATEGORI GEJALA
1. Gejala positif

Halusinasi
Delusi
Gangguan pemikiran

Gejala negatif

Affective flatering
Aphatis
Miskin pikir

SUMBER-SUMBER KOPING

Sumber koping individual harus dikaji dengan pemahaman terhadap pengaruh gangguan otak pada perilaku. Kekuatan dapat meliputi :

Modal intelegensia / kreativitas yang tinggi
Peran orang tua dalam mendidik anak dan remaja tentang ketrampilan koping
Sumber keluarga : pengetahuan tentang penyakit, finansial yang cukup, ketersediaan waktu dan tenaga dan kemampuan untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan

MEKANISME KOPING

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respons neurobiologik termasuk :

Regresi, berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk aktivitas hidup sehari-hari.
Proyeksi sebagai upaya untuk aktivitas hidup sehari-hari
Menarik diri

DAFTAR PUSTAKA

Keliat, B.A., 1994, Tingkah Laku Bunuh Diri, EGC, Jakarta.

Rawlin’s, et.al., 1993, Menthal Psychiatric nursing A Holistic Life Cyrcle Approach, 3ed, Mosby, USA.

Stuart and Sundeen, 1998, Principles and Practice of Psychiatric nursing, 6ed, Mosby Year Book, USA.

Stuart and Sundeen, 1995, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Edisi 3, EGC, Jakarta.

American Psychiatric Association, 1999, Assessment of Suicide Risk 24 hours After Psychiatric Hospital Admission, Psychiatric Service.

HALUSINASI

PENGERTIAN

Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal pikiran dan rangsang eksternal (dunia luar) klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada obyek atau rangsangan yang nyata, misalnya : klien menyatakan mendengar suaru. Padahal tidak ada orang yang bicara.

PROSES TERJADINYA HALUSINASI

Fase pertama

Klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, kesepiam yang memuncak dan tidak dapat di selesaikan, klien mulai melamun dan memikirkan hal – hal yang menyenangkan cara ini hanya menolong sementara.

Fase kedua

Kecemasan meningkatkan, menurun dan berpikir sendiri jadi dominan. Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas, klien tidak ingin orang lain tahu ia tetap dapat mengontrol.

Fase ketiga

Bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengotrol klien, Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.

Fase empat

Halusinasi berubah menjadi mengancam memerintah dan memarahi klien, klien menjadi takut, tidak berdaya hilang kontrol dan tidak berdaya, hilang dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan