ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S A
DENGAN MASALAH UTAMA
MENARIK DIRI
DI
RUANG JIWA C RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
oleh:
Kelompok IX
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2001
BAB l
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Manusia sebagai makhluk sosial yang hidup berkelompok dimana satu dan yang lainnya saling berhubungan untuk memenuhi kebutuhan sosial. Kebutuhan sosial yang dimaksud antara lain rasa menjadi milik orang lain dan keluarga, kebutuhan pengakuan dari orang lain dan kebutuhan pernyataan diri (Stuart & Sundeen, 1995). Secara alamiah individu selalu berada dalam kelompok, sebagai contoh individu berada dalam suatu keluarga. Dengan demikian pada dasarnya individu memerlukan hubungan timbal balik dan hal ini dapat diperoleh melalui kelompok.
Apabila seseorang sudah tidak dapat terlibat di dalam suatu hubungan dengan orang lain karena adanya suatu rasa takut untuk membuka diri, maka akan timbul suatu gangguan berhubugnan. Salah satu gangguan berhubungan yang sering ditemukan adalah menarik diri, yang terjadi apabila individu sulit atau tidak dapat mempertahankan hubungan yang intim dengan orang lain atau karena diisolasi orang lain.
Menarik diri (withdrawal) adalah suatu tindakan melepaskan diri, baik perhatian maupun minatnya terhadap lingkungan sosial secara langsung (isolasi diri). Pada mulanya klien merasa dirinya tidak berharga lagi sehingga merasa tidak aman dalam berhubungan dengan orang lain.
Pada klien dengan menarik diri diperlukan rangsangan/stimulus yang adequat untuk memulihkan keadaan yang stabil. Stimulus yang positip dan terus menerus dapat dilakukan oleh perawat. Apabila stimulus tidak dilakukan/diberikan klien tetap dengan menarik diri yang akhirnya mengalami halusinasi, kebersihan diri kurang dan kegiatan hidup sehari-hari (ADL) tidak adequat.
Melihat kondisi tersebut diatas kami kelompok terdorong mengambil topik “ Asuhan Keperawatan klien Tn. M dengan masalah utaman menarik diri” dengan harapan dapat bersama tim keperawatan ruang elang II untuk mem berikan asuhan keperawatan.
B. TUJUAN
Tujuan kelompok lX mengambil kasus Ny. S A dengan masalah utama menarik diri adalah
Mempelajari kasus menarik diri yang disesuaikan dengan teori dan konsep yang telah diterima.
Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan menarik diri dengan pendekatan proses keperawatan.
Mendesiminasikan asuhan keperawatan klien dengan harga diri rendah.
BAB ll
GAMBARAN KASUS
(PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA)
Ruang Rawat : Ruang Jiwa C
Identitas Klien
N a m a : Ny. S A (P).
U m u r : 46 tahun
Tanggal dirawat : 18 April 2001
No. M.R. : 282962
Tanggal mengkaji : 19 April 2001
Alasan Masuk
Sejak 3 hari sebelum MRS klien bicara ngelantur, berjalan mondar – mandir dan tidak bisa tidur. Satu hari sebelum MRS klien tidak mau makan dan minum.
Faktor Predisposisi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat di ruang jiwa selama 3 kali yaitu tahun 1992, 1993 dan 1998.
Pengobatan sebelumnya tidak berhasil karena sejak Bulan Oktober 2000 penderta tak lagi kontrol secara teratur yang seharusnya kontrl tiap bulan sekali.
Masalah keperawatan : pelaksanaan regimen pengobatan yang inefektif
Tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga.
Anggota keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu kakak klien suka bicara sendiri yang tak jelas dan tidak pernah berobat.
Masalah keperawatan : ketidakmampuan keluarga dalam merawat klien.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu klien pernah menikah selama 13 tahun tidak dikaruniai anak. Sejak 3 tahun yang lalu klien sudah bercerai dengan suami dan tidak menikah lagi.
Masalah keperawatan : berduka disfungsional
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital : TD : 105 | 60 mmHg HR : 100 x|menit Suhu : 36,7°C TB : 155 cm BB : 55 kg.
Keluhan fisik : tidak bisa tidur sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Masalah keperawatan : gangguan pemenuhan kebutuhan tidur.
Psikososial
Genogram.
Klen tinggal serumah dengan ayah klien yaitu Tn M A 69 tahun dan ibu S 69 tahun. Saudara klien 6 orang yang semuanya sudah berkeluarga dan mempunyai rumah sendiri-sendiri.
Konsep diri
Citra tubuh
Klien mengatakan bahwa tidak ada bagian tubuh yang paling tidak disukai dan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai, semua disukai oleh klien.
Identitas diri
Klien mengatakan sebelum dirawat diruimah sakit adalah seorang ibu rumah tangga, tetapi sudah bercerai dan tidak punya anak.
Peran
Klien merasa tidak mampu berperan sebagai istri karena tidak mempunyai anak.
Ideal diri
Klien mengatakan ingin membahagiakan kedua orangtuanya dan ingin merawat orangtuanya.
Harga diri
Klien mengatakan bahwa klien merasa malu karena tidak mempunyai anak dan sudah bercerai dengan suaminya, klien mengatakan “saya lebih sering berada didalam rumah dan tidak pernah keluar rumah”. Ayah klien mengatakan “kerjaan klien setiap hari cuma berdiam diri didalam kamar, tidak ada yang dikerjakan dan juga tidak tidur”.
Masalah keperawatam : harga diri rendah kronis
Hubungan sosial
Orang yang berarti dalam kehidupan klien adalah orang tuanya. Klien juga ingin membahagiakan orang tuanya, klien sering mengadu dan berbagi cerita ke saudara sepupunya yang dipanggil Ning Ti {Kasiyati} 55 tahun.
Kelompok di masyarakat yang diikuti cuma pengajian tetapi sejak sakit klien sudah tidak pernah lagi ikut pengajian.
Klien mengalami hambatan dalam behubungan dengan orang lain karena klien selalu merasa curiga jika mereka membicarakan klien, klien juga selalu merasa bersalah jika berbicara.
Masalah keperawatan : menarik diri
Spiritual
Nilai dan keyakinan
Menurut klien sakit jiwa adalah sakit yang memalukan sehingga klien tidak ingin orang lain tahu saat klien dirawat di ruang psikiatri.
Kegiatan ibadah dilakukan di masjid karena kluien jarang keluar rumah. Kegiatan sholat berjamaah dirumah juga tidak pernah dilakukan, klien berpendapat bahwa kegiatan beribadah adalah kegiatan yang sangat penting dan klien takut berdosa jika meninggalkannya.
Status mental
Penampilan
Penampilan kurang rapi, rambut tidak disisir, baju lusuh, memakai baju daster. Memakai sandal jepit yang tak pas di kaki. Wajah kelihatan kuyu.
Pembicaraan.
Klien tidak mampu memulai pembicaraan. Klien bisa memulai pembicaraan jika ditanya terlebih dahulu. Arus pembicaraan cepat. Orientasi terhadp orang, ruang dan waktu baik. Topik pembicaraan mudah beralih dari topik yang satu ke topik yang lain dan berputar – putar. Di antaranya diselingi dengan blocking.
Aktivitas motorik.
Klien kelihatan gelisah, pandangan mata sering beralih dari obyek satu ke obyek lain, sering memegangi bagian tubuh tanpa tujuan, membetulkan baju atau membetulkan letak duduk atau posisi duduk. Di lain waktu klien sering berjalan – jalan di sekitar ruangan tanpa tujuan.
Alam perasaan.
Klien sering merasa kuatir jika berbuat salah terhadap orang lain. Klien juga sering merasa curiga jika ada orang didekatnya berbicara atau berbicara pelan tentang klien. Ia merasa tersinggung jika ada orang yang membicarakan tentang kehamilan atau tentang melahirkan anak. Klien juga merasa kuatir jika ditinggalkan.
Masalah keperawatan : ansietas.
Afek
Afek emosi tumpul. Klien hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat. Klien mampu tersenyum jika diajak tersenyum.
Interaksi selama wawancara
Klien menerima kehadiran oprang tanpa bermusuhan, tetapi klien sering merasa curiga jika ada orang berbincang – bincang tanpa melibatkan klien. Kontak mata kurang atau tidak mau menatap lawan bicara.
Persepsi
Klien sejak 3 hari yang lalu sebelum MRS sering mendengar suara – suara berbisik yang menakutkan. Saat sendirian klien melihat bayang – bayang yang menakutkan tetapi tidak jelas, tetapi suara dan bayang tersebut tidak muncul jika ada orang lain. Tidak ada halusinasi perabaan, pengecapan dan menghidu.
Masalah keperawatan : perubahan sensori perseptual : halusinasi pendengaran dan lihat.
Isi pikir
Tidak ada obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, ide yang terkait dan pikiran magis. Tidak ada waham.
Arus pikir
Klien berbicara berputar – putar jika menjawab pertanyaan (sirkumstansial), diantaranya terdapat blocking. Klien harus dirangsang dengan pertanyaan untuk meneruskan pembicaraan.
Masalah keperawatan : gangguan proses berpikir.
Tingkat kesadaran
Orientasi terhadap waktu, orang dan tempat baik. Klien terlihat bingung, pandangan mata sering beralih dari satu obyek ke obyek lain. Kesadaran secara kuantitas : CM ; 4 5 6. kualitas kesadaran berubah.
Memory
Klien tidak mampu mengingat kejadian satu hari yang lalu. Klien sering mengeluh lupa tentang kejadian yang dialaminya. Mengalami gangguan daya ingat jangka panjang.
Masalah keperawatan : gangguan proses berpikir.
Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi sering berubah dari satu hal ke hal yang lain. Mampu berkonsentrasi tetapi dengan bantuan orang lain. Mampu berhitung secara sederhana.
Kemampuan penilaian.
Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang. Klien tidak mampu mengambil keputusan untuk masalah – masalah yang dirasa oleh klien lebih berat.
Daya tilik diri.
Klien menyadari kalau sedang sakit.
Kebutuhan Perencanaan Pulang
Makan/minum
Klien tidak berpantangan sesuatu jenis makanan. Saat sebelum MRS klien tidak mau makan seharian. Saat pengakajian klien makan cuma 1/3 – 1/2 porsi dari yang disediakan. Klien mau makan jika ada dorongan.
Perawatan Kesehatan
Klien sering lupa minum obat, harus sering diawasi. Jika kontrol ulang selalu diingatkan dan mengajak keluarga (ayah).
Pakaian
Klien mampu berpakaian sendiri tetapi tidak mampu menjaga kerapihan.
Transportasi
Ada (transportasi umum)
Tempat tinggal
Klien tinggal bersama orang tua
Uang
Seluruh kebutuhan dicukupi oleh orang tua. Kadang – kadang klien berjualan kue (saat sebelum sakit).
Nutrisi
Makan habis 1/2 porsi
Tidur
Klien sulit untuk memulai tidur karena sering ada suara berbisik atau bayang yang terlihat. Kien sering terbangun. Tak ada kebiasaan yang menolong klien untuk memulai tidur. Kebiasaan tidur siang tidak ada. Tidur malam mulai jam 20.00 dan bangun 04.30.
Masalah keperawatan : gangguan kebutuhan istirahat tidur.
Kebutuhan klien dalam
mengantisipasi kebtuhan sendiri tidak bisa karena klien lebih banyak tergantung pada orang lain
mampu mengambil keputusan tetapi dengan dorongan
sering lupa minum obat
mau mengontrol ulang ke dokter tiap bulan tetapi harus diingatkan.
Sistem pendukung
Tidak ada masalah
Aspek medis
diagnosa medis : Skizofrenia paranoid berulang
therapi medis : Merlopam : 2 X 1 mg 1 – 0 – 1
Arkine : 2 X 1 mg 1 – 0 – 1
TF : 2 X 5 mg 1 – 0 – 1
MASALAH KEPERAWATAN
1. Menarik diri
DS : Klien mengatakan bahwa klien merasa malu karena tidak mempunyai anak dan sudah bercerai dengan suaminya, klien mengatakan saya lebih sering berada didalam rumah dan tidak pernah keluar rumah dan selalu curiga jika orang lain sedang berbicara, klien kuatir mereka membicarakan mereka, serta merasa takut salah jika berbicara. Ayah klien mengatakan kerjaan klien setiap hari cuma berdiam diri didalam kamar, tidak ada yang dikerjakan dan juga tidak tidur.
DO : Pandangan mata kosong dan sering beralih dari obyek satu ke obyek yang lain tanpa ada rangsangan yang adekuat, klien tidak mau berinteraksi dengan klien lain, klien lebih banyak berdiam diri didalam kamar, wajah terlihat sedih.
2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi pendengaran dan penglihatan.
D.S: Klien mengatakan apabila sendirian sering mendengar suara membisik atau berrbisik-bisik, tetapi jika ditemani suara-suara itu tak muncul, klien mengatakan sebelum MRS sering mendengarkan suara –suara yang menakutkan dan bayang – bayang yang bergerak.
D.O : Klien berdiam diri di kamar, tidak mau berinteraksi dengan klien lain, waktu banyak dihabiskan untuk tiduran, wajah sedih dan pandangan kosong.
3. Defisit perawatan diri
D.S: Klien mengatakan belum mandi, belum mau makan karena sedang malas, dan malas untuk berdandan.
D.O: Klien memakai daster dan lusuh, rambut acak –acakan, tidak disisir, wajah berminyak, makanan yang disediakan belum makan, sering menyendiri di kamar dan penampilan tidak rapih.
4. Harga diri rendah
D.S: Klien mengatakan ia merasa malu karena tidak mempunyai anak dan sudah bercerai dengan suaminya. Klien mengatakan lebih sering di rumah dan jarang keluar rumah. Ayah klien mengatakan kerjaan klien cuma berdiam diri di kamar, tidak ada yang dikerjakan dan juga tidak tidur.
D.O: Klien tidak mampu memulai pembicaraan, tidak berinteraksi dengan klien lain, wajah terlihat sedih, waktu lebih banyak digunakan untuk baring – baring dan pandangan mata kosong.
PROBLEM TREE
Efek
Perubahan sensori perseptual:
halusinasi pendengaran dan penglih Defisit perawatan diri
MENARIK DIRI Core Problem
Causa
Koping keluarga inefektif : Harga diri rendah
Ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah
Diagnosa Keperawatan dan Prioritas :
Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah kronis
Harga diri rendah berhubungan dengan koping keluarga inefektif : ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah
Perubahan sensori perseptual : halusinasi pendengaran dan penglihatan berhubungan dengan menarik diri
Defisit perawatan diri berhubungan dengan menarik diri.
BAB III
TINJAUAN TEORI
A. PROSES TERJADINYA MASALAH KEPERAWATAN
Kerusakan interaksi sosial adalah suatu keadaan dimana seseorang berpartisipasi dalam pertukaran sosial dengan kuantitas yang tidak cukup atau berlebihan atau kualitas yang tidak efketif (Townsend ; 1998, hal. 68). Menurut Carpenito, (1998, hal. 381), isolasi sosial merupakan suatu keadaan dimana individu atau kelompok mengalami atau merasakan kebutuhan atau keingingan untuk meningkatkan keterlibatan dengan orang lain tetapi tidak mampu untuk membuat kontak.
Seseorang yang menarik diri pada mulanya berperilaku merasa dirinya tidak berharga (harga diri rendah) sehingga merasa tidak nyaman untuk berhubungan dengan orang lain. Individu tersebut kesulitan dalam menumbuhkan rasa percaya dirinya, tidak mampu mempertahankan hubungan dalam masyarakat, diisolasi sosial dan ketergantungan yang berlebihan pada orang lain. (Stuart & Sundeen, 1995).
Perilaku yang biasa ditunjukkan oleh klien menarik diri adalah tidak napsu makan atau makan berlebihan, berat badan menurun ataau meningkat secara drastis, kemunduran kesehatan fisik, tidur berlebihan, tinggal di tempat tidur brlebihan, tidak mempedulikan lingkungan, stidak memperhatikan perawatan dirinya, penampilan kurang rapih, mondar –mandir atau sikap mematung, melakukan gerakan secara berulang – ulang, dan keinginan seksual yang menurun. (Depkes RI, 1995). Menarik diri terjadi karena perasaan tidak berharga, yang biasanya dialami klien dengan latar belakang lingkungan yang penuh dengan permasalahan, ketegangan, kekecewaan dan kecemasan (Depkes RI, 1988). Pada Ny. S A perilaku menarik diri ditunjukkan dengan pernyataan klien bahwa klien lebih senang berada di dalam rumah dan tidak pernah keluar rumah. Merasa malu karena tidak mempunyai anak dan sudah bercerai dengan suaminya. Menurut ayah klien pekerjaan klien setiap hari cuma berdiam diri dalam kamar dan tidak ada yang dikerjakan serta tidak tidur. Data obyektif menunjukkan pandangan mata kosong dan sering beralih dari obyek satu ke obyek yang lain tanpa ada rangsangan yang adekuat. Klien tidak mau berinteraksi dengan klien lain, dan berdiam diri di dalam kamar serta wajah kelihatan sedih.
Perilaku menarik diri merupakan gangguan berhubungan sosial yang disebabkan oleh beberapa faktor seperti faktor tumbuh kembang, faktor biologis, dan sosikultural. Kapasitas berhubungan merupakan hasil dari proses perkembangan. Pada setiap tahap tumbuh kembang individu memiliki tugas yang harus dilalui dengan baik jika tugas ini tidak terselesaikan maka akan menghambat masa perkembangan selanjutnya.
Selain itu menarik dapat dicetuskan dari internal maupun eksternal meliputi stresor sosial budaya, biokimia, psikologis dan lingkungan sosial. Streosr sosial budaya seperti perceraian, perpisahan dengan orang yang dicintai, kehilangnan pasangan, kesepian karena ditinggal jauh, dirawat di RS atau penjara dapat memicu kesulitan dalam berhubungan. Kelebihan dopamin menurunnya MAO, FSH, dan LH yang rendah, hiperthiroidisme merupakan stresor biokimia yang dapat merupakan indikasi terjadi skizofrenia. Secara psikologis kecemasan yang tinggi akan menurunkan kemampuan individu untuk berhubungan dengan orang lain (Stuart & Sundeen, 1995).
Pada Ny. S A terkaji bahwa faktor pencetus terhadapnya gangguan berhubungan sosial adalah adanya stresor sosial budaya dimana ia mengalami perceraian karena tidak mempunyai anak sehingga menjadikan ia tidak percaya pada dirinya dan merasa harga dirinya rendah.
Menurut Stuart & Sundeen, (1995, hal. 227) harga diri adalah penilaian individu tentang nilai yang diperoleh dengan menganalisa seberapa baik perilaku seseorang sesuai dengan ideal dirinya.
Gangguan harga diri adalah keadaan di mana individu mengalami atau beresiko mengalami evaluasi diri negatif tentang kemampuan atau diri (Carpenito, 1998. hal 348). Ny. S A mengatakan akibat dari perceraiannya karena gagal memiliki anak maka merasa tidak berharga atau harga diri rendah sehingga ia malas bergaul dengan orang lain karena ia selalu curiga orang lain sedang membicarakannya dan merasa takut salah jika bebicara.
Menarik diri yang berkelanjutan dan tidak terkontrol akan menyebabkan halusinasi terjadi karena ketidakmampuan beradaptasi terhadap stimulus yang berasal dari dalam maupun luar secara adekuat. Ketidakmampuan manusia untuk beradaptasi dengan lingkungan akan mengakibatkan perubahan sistem fungsional hidup manusia. Salah satu contohnya adalah dengan adanyaa perubahan persepsi manusia terhadap stimulus. Kegagalan untuk membedakan stimulus eksternal dan internal dan mengakibatkan tejadinya halusinasi. (Stuart & Sundeen, 1995). Ny. S A mengalami gangguan dalam membedakan stimulus eksternal dan internal sehingga ia mengalami halusinasi. Tingkah laku yang dapat diobservasi adalah ketika halusinasi muncul klien langsung mengelamun, dan pandangan kosong. Pada Ny. S A isi halusinasinya adalah mendengarkan suara berbisik – bisik di dekat telinganya dan sering mendengarkan suara –suara orang berteriak dan melihat bayang –bayangan yang menakutkan tetapi tidak jelas. Menurut klien hal tersebut di atas muncul saat sendirian dan menghilang bila ada teman.
Menurut Stuart & Laria, 1998 respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon klien yang adaptif seperti pikiran logis, persepsi akurat, emosi konsisten dengan pengalaman, perilaku cocok dan hubungan sosial yang harmonis. Bila dari rentang respon adaptif mendapat gangguan maka rentang respon akan bergeser ke arah proses pikir yang terganggu, ilusis, emosi berlebihan atau berkurang, menunjukkan perilaku yang tidak biasa dan menarik diri. Apabila respon ini bila tidak segera mendapat tindakan keperawatan dan ditangani dengan tepat maka rentang respon dapat berkembang ke arah maladaptif berupa gangguan proses berpikir, waham, halusinasi, kesukaran proses emosi, perilaku tidak terorganisir dan isolasi sosial. Pada Ny. S A sudah terjadi menarik diri dan halusinasi pednegaran dan penglihatan. Dengan adanya menarik diri pada Ny. S A juga terjadi masalah perawatan dirinya sebagai akibat dari motivasi yang kurang dalam melakukan aktivitas sehari – hari.
B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN :
Rencana Tindakan Keperawatan : Menarik Diri Berhubungan dengan Harga Diri Rendah
Tujuan umum : kien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal.
Tujuan khusus 1 : klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria evaluasi : setelah 3 kali pertemuan klien dapat menunjukkan ekspresi wajah bersahabat, senaang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, menyebutkan nama, menjawab salam, duduk berdampingan dengan perawat, mengutarakan masalah yang dihadapi.
Intervensi :
1. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi terapeutik.
Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
Perkenalkan diri dengan sopan
Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
Jelaskan tujuan pertemuan
Jujur dan menepati janji.
Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
Beri perhatian pada klien dan memperhatikan kebutuhan dasar klien.
Tujuan khusus 2 : klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.
Kriteria evaluasi : setelah 4 kali pertemuan klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki seperti intelektual, sosbud, fisik, emosional atau kepribadian
Intervensi :
Diskusikan kemampuan dan aspek positis yang dimiliki klien
Setiap bertemua klien hindarkan dari penilaian negatif
Utamakan memberika pujian yang realistis
Tujuan khusus 3 : klien dapat menilai kemampuan yang digunakan
Kriteria evaluasis : setelah 6 kali pertemuan klien dapat menyebutkan kemampuan yang dapat digunakan
Intervensi :
diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit
diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya
Tujuan khusus 4 : klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Kriteria evaluasi : setelah 7 kali pertemuan klien dapat membuat rencana kegiatan harian
Intervensi :
Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dlakukan setiap hari sesuai kemampuan seperti kegiatan mandiri, dengan bantuan sebagian dan yang membutuhkan bantuan total
Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan.
Tujuan khusus 5 : klien dapat melakukan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.
Kriteria evaluasi : setelah 10 kali pertemuan klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.
Intervensi :
Beri kesempatan pada klien untukmencoba kegiatan yang telah direncanakan.
Berikan pujian atas keberhasilan klien.
Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah.
Tujuan khusus 6 : klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
Kriteria evaluasi : Setelah 12 kali pertemuan klien dapat memanfaatkan sistem pendukng yang ada dikeluarga.
Intervensi :
Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.
Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
Bantu keluarga menyiapkan lingkungan dirumah.
Rencana tindakan keperawatan : Harga diri rendah berhubungan dengan koping keluarga inefektif : ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah
Tujuan umum : harga diri klien dapat ditingkatkan
Tujuan khusus 1 : klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria evaluasi : setelah 3 kali pertemuan klien dapat menunjukkan ekspresi wajah bersahabat, senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, menyebutkan nama, menjawab salam, duduk berdampingan dengan perawat, mengutarakan masalah yang dihadapi.
Intervensi :
Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga
Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
Perkenalkan diri dengan sopan
Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
Jelaskan tujuan pertemuan
Jujur dan menepati janji.
Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
Beri perhatian pada klien dan memperhatikan kebutuhan dasar klien.
Tujuan khusus 2 : klien dan keluarga dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.
Kriteria evaluasi : setelah 4 kali pertemuan klien dan keluarga dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki seperti aspek positif keluarga dan lingkungan yang dimiliki klien
Intervensi :
Diskusikan dengan keluarga dan klien tentang kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit.
Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunannya
Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah
Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat
Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
Rencana tindakan keperawatan : Perubahan sensori perseptual : Halusinasi pendengaran dan penglihatan
Tujuan umum : klien dapat berinteraksi dengan orang lan sehingga tidak terjadi halusinasi.
Tujuan khusus 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria evaluasi : Ekspresi wajah bersahabat menunjukkan rasa senang , ada kontak mata, mau berjabat tangan, ma menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
Intervensi:
1Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip terapeutik:
Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
Perkenalkan diri dengan sopan.
Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
Jelaskan tujuan pertemuan.
Jujur dan menepati janji.
Beri perhatian kepada kliendan perhatikan kebutuhab dasar klien.
Tujuan khusus 2 : Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
Kriteria evaluasi : klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari diri sendiri dan lingkungan
Intervensi :
Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda – tandanya.
Berikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul.
Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda – tanda serta penyebab yang muncul.
Berikan pujian kepada kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
Rencana tindakan keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan menarik diri
Tujuan umum : klien dapat meningkatkan motivasi atau minatnya dan mempertahankan kebersihan diri
Tujuan khusus 1 : Klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri
Kriteria evaluasi : Setelah 2 kali pertemuan klien dapat menyebutkan tanda - tanda kebersihan diri, kebersihan untuk kesehatan dan menjelaskan cara merawat diri
Intervensi :
Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian tentang arti bersih dan tanda – tanda bersih
Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5 tanda kebersihan
Bantu klien mengungkapkan arti kebersihan diri dan tujuan memelihara kebersihan diri
Beri reinforcement positif setelah klien mampu mengungkapkan arti kebersihan diri
Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan diri seperti mandi 2 kali pagi dan sore, sikat gigi minimal 2 kali sehari, keramas dan menyisir rambut dan gunting kuku bila panjang.
Tujuan khusus 2 : Klien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan perawat
Kriteria evaluasi : klien berusaha membersihkan diri yaitu mandi pakai sabun dan disiram degan air sampai bersih, mengganti pakaian bersih sehari sekali dan merapikan penampilan
Intervensi :
Motivasi klien untuk mandi
Bimbing klien untuk mandi. Beri kesempatan klien untuk mendemonstrasikan cara memelihara kebersihan diri yang benar
Anjurkan untuk menggantikan baju setiap hari
Bekerjasama dengan keluarga untuk mengadakan fasilitas kebersihan diri seperti odol, sikat gigi, shampo, pakaian ganti, handuk dan sandal.
Tujuan khusus 3 : klien mendapat dukungan keluarga dalam meningkatkan kebersihan diri
Kriteria evaluasi : Keluarga selalu mengingat hal – hal yang berhubungan dengan kebersihan diri, menyiapkan sarana untuk membantuj klien dalam menjaga kebersihan diri
Intervensi :
Jelaska kepada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan diri
Anjurkan kepada keluarga untuk memutuskan beri stimulasi terhadap kemajuan yang telah dialami di RS
Jelaskan kepada keluarga tentang manfaat sarana yang lengkap dalam menjaga kebersihan diri klien
Diskusikan bersama keluarga cara membantu klien dalam menjaga kebersihan diri
BAB IV
PELAKSANAAN PROSES KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan kepada Ny. S A dilaksanakan dalam 6 kali pertemuan. Di bawah ini akan diuraikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan untuk setiap diagnosa keperawatan, evaluasi dan tindak lanjutnya.
Diagnosa keperawatan : Menarik diri berhubugnan dengan harga diri rendah.
Tujuan umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal
Implementasi :
Mempertahankan hubungan saling percaya antara perawat klien melalui menyapa klien dengan ramah dan mengucapkan salam (“Assalamualaikum, Bu), menjelaskan tujuan pertemuan, menunjukkan sikap yang empati, membuat kontrak yang jelas untuk pertemuan selanjutnya. Menunjukkan sikap penuh perhatian dan penghargaan dengan menemani klien mengatakan “Saya akan duduk di samping ibu, jika ibu ingin mengatakan sesuatu saya siap mendengakan”. Mendorong klien untuk menyebutkan aspek/kemampuan positif yang dimiliki klien dan memberikan pujian terhadap kemampuan positif klien yang menonjol. Mendiskusikan dan memotivasikan untuk mengungkapkan perasaan, pikiran dan mendengarkan klien dengan perhatian.
Evaluasi :
Pada pertemuan 4 klien mau menyebutkan kemapuan yang dimilikinya namun klien masih sulit untuk memulai pembicaraan. Pada pertemuan 5 dan 6 klien mampu berinteraksi dengan perawat lain tanpa menunjukkan wajah yang tegang, klien sudah bisa mulai tersenyum saat disapa perawat. Pada saat terapi aktivitas kelompok klien mampu mengikuti aktivitas dengan baik dan merasa senang dengan kegiatasn tersebut. Klien juga mengiktu penyuluhan oleh perawat bersama keluarganya. Dapat mengikuti kegiatan tersebut dengan baik sampai acara selesai.
Diagnosa Keperawatan : Harga diri rendah berhubungan dengan koping keluarga inefektif : ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah
Tujuan umum : Klien menunjukkan peningkatan harga diri
Tindakan :
Mempertahakan hubungan saling percaya yang telah dibina, mendiskusikan dengan keluarga masalaha yang dihadapi dalam perawatan klien, membantu keluarga mengenal masalah klien. Membantu keluarga mengenal kemampuan yang masih dimiliki, mendiskusikan cara – cara merawat klien dengan masalah menarik diri, sertakan keluarga dalam kegiatan merawat klien di RS, mendiskusikan kegiatan – kegiatan yang dapat dilakuakn di rumah, keadaan (tanda dan gejala) klien untuk dirawat kembali atau follow up.
Evaluasi :
Pada pertemuan 4 keluarga klien mampu mengenal masalah yang dihadapi klien. Kelaurga mampu menyebutkan cara – cara merawat klien dengan menarik diri, keluarga mampu mendiskusikan dengan klien tentang kegiatan – kgiatan yang bisa dilakukan klien di rumah. Keluarga mampu mengenal tanda dan gejala klien untuk dirawat kembali. Pada pertemuan 6 keluarga mampu mengenal cara – cara merawat klien dengan menarik diri, pengaturan terapi dan kegiatan yang bisa dilakukan klien di rumah. Keluarga mampu memotivasi klien dalam mengungkapkan masalah.
Diagnosa Keperawatan : Perubahan sensori peseptual : halusinas lihat dan dengar berhubungan dengan menarik diri.
Tujuan umm : Klien dapat berinteraksi dengan orang dilingkungannya sehungga halusinasi lihat dan dengar tidak terjadi.
Tindakan :
Pada pertemuan pertama, perawat membina hubungan saling percaya dengan klien dengan cara : mengucapkan salam dan menyapa klien dengan ramah, memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan pertemuan, menunjukkan sikap tenang dan penuh perhatian dengan menemani klien dan membuat kontrak yang jelas. Melakukan inteaksi sering dan singkat. Membicarakan dengan klien penyebab menarik diri. Mendiskusikanakibat menarik diri, mendiskusikan keuntungan dalam berinteraksi dengan orang . Memotivasi klien untuk bersosialisasi dengan perawat lain , klien lain secara bertahap. Member pujian saat klien berinteraksi dengan perawat lain dan klien lain. Mendampingi klien saat memulai interaksi dengan perawat atau klien lain, menyusun rencana aktivitas sehari-hari klien sesuai dengan kemampuan, kesanggupan dan minat klien serta dengan perencanaan dari ruangan.
Evaluasi :
Pada pertemuan ketiga hubungan saling percaya sudah dapat terbina dengan baik tetapi klien masih mbelum bisa menyebutkan penyebab menarik dirinya. Klien juga belum mampu menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang lain. Pada pertemuan ke-4 sudah bisa bersosialisasi dengan perawat lain dan klien lain tapi masih belum bisa menyebutkan penyebab tidak mau bergaul dengan denan orang lain, akibat menarik diri dan keuntungan dari berinteraksi dengan orang lain. Pada pertemuan ke-5 da ke-6 klien sudah mulai mau berkomunikasi dengan klien lain dan mampu mengumgkapkan permasalahannya ketika dilakukan penyuluhan PKMRS.
Tindak lanjut :
M empertahankan implementasi yang telah diberikan, mempersiapkan klien untuk perawatan dirumah dan mendiskusikan mengenai partisipasi keluarga dalam merawat klien.
Diagnosa keperawatan : Defisit perawatan diri berhubunan dengan menarik diri.
Tujuan umum : Klien dapat meningkatkan motivasi tentang kebersihan diri, sehingga kebutuhan klien terjaga dan terpelihara.
Tindakan :
Mempertahankan hubungan saling percaya yang telah terbina dengan cara mengucapkan salam dan menunjukkan sikap ramah saat berinteraksi dengan klien. Memberi kesempatan [ada klien untuk mengungkapkan perasaannya dan mendengarkan dengan penuh perhatian. Memotovasiklien untuk mandi, memakai sabun, menggosok gigi, menggantipakaian setiap hari, mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya setelah melakukan perawatan diri, memberikan pujian atas perilaku klien yang mendukung pada perawatan diri.
Evaluasi :
Pada pertemuan ke-3 klien mampu merawat dirinya sendiri tetapi dengan dorongan keluarga atau perawat. Penampilan cukup rapi dan bersih. Pada pertemuan ke-4 klien mampu merawat dirinya sendiri tanpa dorongan. Mampu mandi, gosok gigi, dan keramassecara mandiri.
Tindak lanjut :
Tindak lanjut yang direncanakan adalah tetap mempertahankan pemberian motivasi kepada klien dalam melakukan perawatan. Membantu : klien mengidentifikasi pentingnya kegiatan sehari-hari, memilih kegiatan yang disenangi, mendorong klien untuk berperan dalam kegiatan ruangan, membuat program aktivitas harian, mengikutsertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok (TAK) yaitu terapi gerak dan nyanyi, membantu keluarga untuk mengidentifikasi kegiatan klien selama di rumah, membantu keluarga untuk memberi dukungan tentang persiapan kegiatan selama di rumah.
BAB V
PEMBAHASAN
Dalam bab pembahasan ini akan dijelaskan sejauh mana keberhasilan tindakan keperawatan secara teoritis yang telah diaplikasikan pada kasus Ny. S A dimana proses terjadinya menarik diri pada klien hampir sama dengan teori yang ada yakni disebabkan oleh harga diri yang rendah. Harga diri rendah disebabkan beberapa kegagalan dan kekecewaan yang pernah dialami pada masa lalu hingga menyebabkan klien mengisolasi diri dari lingkungan, tidak mau bergaul sesamanya, tidak peduli segala aktivitas dan tidak memperhatikan penampilannya.
Adapun tindakan keperawatan menarik diri yang paling utama dan pertama adalah membina hubungan saling percaya, meskipun tidak ada respon dari klien. Tindakan yang dilakukan perawat antara lain : kontak sering dan singkat, memberi dukungan, mendengarkan ungkapan klien. Kontak sering dan singkat pada klien hanya mampu 20 menit kemudian dilakukan modifikasi dengan melakukan kontak selama 10 menit dengan jangka waktu 30 menit. Klien mau menerima tindakan tersebut dan berhasil dengan baik.
Tindakan keperawatan tentang penampilan diri oleh karena kebersihan diri yang kurang adalah membantu upaya kebersihan diri. Peran perawat adalah memberikan stimulasi yang terus menerus dan menyiapkan fasilitas dan alat-alat kebersihan diri. Stimulasi yang kami lakukan adalah memberikan dorongan, mengingatkan klien untuk mandi, menggosok gigi, cuci rambut dan memotong kuku yang panjang. Terapi aktivitas kelompok : gerak dan senam yang dilakukan pada Ny. S A sangat membantu klien untuk mengisi waktu luang. Hal ini karena, selama ini belum ada kegiatan yang terprogram untuk klien menarik diri di ruangan. Kelompok juga mengenalkan klien kepada klien lain sebelum mengikuti TAK. Klien ternyata mau memperkenalkan diri pada acara sosialisasi yang direncanakan.
BAB VI
PENUTUP
A.KESIMPULAN
Setelah membandingkan teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Ny. S A dengan menarik diri, dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :
Membina hubungan saling percaya pada klien menarik diri merupakan tindakan utama yang harus dilakukan perawat dalam melakukan asuhan keperawatan klien menarik diri.
Terapi aktivitas kelompok : gerak, yang terprogram dapat membantu memberikan kegiatan pada klien menarik diri selama di Rumah Sakit.
Mengajarkan dan memberi stimulus yang terus menerus pada klien menarik diri diperlukan untuk memelihara kebersihan diri secara bertahap.
B. Saran
Dari kesimpulan diatas kami menyarankan sebagai berikut :
Dalam memberikan asuhan keperawatan menarik diri hendaknya hubungan saling percaya dilakukan secara bertahap, mulai dari perawat kemudian perawat lain serta pada klien lainnya
Kontrak yang dibuat bersama klien hendaknya dilakukan secara konsisten.
Terapi aktivitas kelompok dan stimulus hendaknya dilakukan secara teratur.
Memberikan reinforcement positip setiap melakukan kegiatan
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Fortinash, K.M. dan Worrest, H.A.P. (1991). Psychiatric Nursing Care Plans, St. Louis: Mosby Year Book.
Kumpulan Kuliah : Mata Ajaran Keperawatan Jiwa Dalam Konteks Keluarga. Disajikan di Fakultas Ilmu Keperawatan -Universitas Indonesia, Jakarta: tidak dipublikasikan, 1997.
Rawlins, R.P, dan Heacock, P.E. (1993). Clinical Mannual of Psychiatric Nursing. St. Louis: Mosby Year Book.
Stuart, G.W, dan Sundeen, S.J. (1991). Principles and Practice of Psychiatric Nursing, 4 th ed. St. Louis: Mosby Year Book.
0 komentar:
Posting Komentar