Laporan Kasus BAB 2 KTI

BAB II

LAPORAN KASUS

1. Pengkajian

Ruang rawat : Sadewa, RS Grhasia, Pakem

Hari, tanggal pengkajian : Senin,19 Mei 2008

Jam : 15.00 WIB

Oleh : Kelompok V

Sumber data : Pasien, Rekam medik, Perawat

Metode pengumpulan data : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik,

Dokumentasi

1. Identitas

   1. Klien/pasien

Nama : Tn “SP”

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status perkawinan : Duda

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Banjaranyar, sukoraja, Banyumas.

Diagnosa Medis : - Aksis I : F.20.0

- Aksis II : tidak ada

- Aksis III : tidak ada dx

- Aksis IV : Masalah Keluarga

- Aksis V : Sedang

Tanggal masuk : 12 Maret 2008

No. CM : 026179

2. Penanggung jawab

Nama : Ny “AS”

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tidak Kerja

Alamat : Taman KT I/383 RT. 030 RW.008 Patehan

Kraton Jogjakarta

Hubungan dengan klien : Adik Kandung klien

2. Alasan Masuk

Dirumah sering mengancam keluarga/ibu kandung klien.

3. Faktor Predisposisi

Didapat dari status klien bahwa klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. Klien belum pernah mengalami gangguan trauma kepala maupun trauma aniaya, dari statu klien tentang riwayat gangguan jiwa dari keluarag disangkal.

Masalah keperawatan : koping individu inefektif karena merasa tidak diperhatikan untuk kedua orang tuanya.

4. Pemeriksaan Fisik

   1. Tanda vital

• TD : 110/90 mmHg

• Suhu : 36 ^oC

• Nadi : 80 x/menit

• RR : 20 x/menit

2. Ukuran

   • TB : 162 cm

   • BB : 50 kg

3. Keluhan fisik

Klien hanya diam, selalu duduk dan jarang beraktivitas (kurang gairah).

Masalah keperawatan : kelemahan fisik.

4. Pemeriksaan cepalo caudal

   1. Kepala

      • Bentuk kepala mesocepal, rambut pendek dan kulit kepala bersih.

      • Kesan wajah normo mimik

      • Mata

Penglihatan jelas, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

• Telinga

Fungsi pendengaran baik, tidak ada cairan yang keluar, telinga bersih.

• Hidung

Fungsi penciuman dan pembauan baik, tidak ada secret yang keluar.

• Mulut dan tenggorokan

Bibir berwarna coklat, bibir tampak kering, tidak ada luka atau lesi, gigi tampak bersih, tidak ada bau mulut, tidak ada nyeri tekan.

2. Leher

Tidak ada bekas luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan peningkatan JVP.

3. Dada

   • Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada

bekas luka.

• Palpasi : Tidak ada nyeri dada, tidak ada massa.

• Perkusi : Terdengar sonor.

• Auskultasi : Suara nafas vesikuler, jantung S1-S2 reguler.

4. Abdomen

   • Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada bekas luka.

   • Auskultasi : Terdengar suara peristaltic .

   • Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

   • Perkusi : Suara tympani.

5. Ekstremitas

Anggota gerak atas dan bawah lengkap dan tidak ada kelainan gerak dan kekuatan otot 5.

5. Psikososial

   1. Genogram

Keterangan :

: Pasien :Hubungan perkawinan

: Laki-laki …….. : Tinggal Serumah

: Perempuan : Perceraian

: Hubungan keturunan

2. Konsep Diri

1. Citra tubuh

Klien menerima postur tubuh dan bentuk tubuhnya.

2. Identitas

Klien mampu menyebutkan namanya, klien sadar bahwa dirinya seorang laki-laki. Dan klien mampu berperilaku dan berpenampilan seperti laki-laki.

1. Peran

• Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan “kalau dirumah saya senang kok membantu menyapu atau ngepel lantai, mbak”.

• Setelah dirawat di rumah sakit, klien jarang mengikuti kegiatan seperti rehabilitasi dan terapi aktivitas kelompok. Saat di ruangan klien jarang membantu pekerjaan ruangan seperti menyapu atau merapikan tempat tidur, paling hanya mencuci tempat makannya sendiri. Sebagai seorang pasien, klien kurang bersosialisasi dengan teman satu bangsal ataupun dengan perawat, klien mengatakan Saya tidak tahu siapa dia!”

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Ideal diri

Klien berharap ingin cepat pulang ke rumah.

4. Harga diri

Pasien merasa dirinya tidak berguna karena di rumah pasien sedikit memiliki teman bahkan klien merasa dirinya jelek oleh sebab itu istrinya pergi meninggalkan dirinya. Begitu pula di rumah sakit pasien merasa dirinya tidak berguna dan sedikit memiliki teman dalam satu bangsal serta klien mengatakan selama dirumah sakit klien sbagai pengemis.

Masalah keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial

a. Klien mengatakan “orang yang belum dikenalnya orang yang ingin mencelakainya atau menculiknya”

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat.

Klien mengatakan saya jarang keluar rumah, saya di kampung sedikit mempunyai teman, di rumah saya juga cuma sendirian saja. Saat mempunyai masalah klien tidak pernah menceritakannya pada siapapun, bahkan pada keluarga. Saat di rumah sakit sosialisasi klien selalu dibimbing, klien lebih suka menyendiri, komunikasi dirangsang.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

Saat dilakukan pengkajian, klien cenderung diam, tidak mau bergabung dengan orang lain, dan klien tidak mau mendahului pembicaraan, lebih banyak menunduk, kontak mata kurang.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan

Klien beragama Islam dan klien meyakini adanya Tuhan Yang Maha Esa.

2. Kegiatan ibadah

Selama di rumah sakit klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah.

6. Status Mental

2. Penampilan

Klien memakai seragam rumah sakit, penampilannya rapi antara baju atas dan bawah sesuai, rambut pasien rapi dan pendek.

3. Pembicaraan

Klien berbicara dengan nada pelan dan lambat. Klien tidak mau memulai pembicaraan terlebih dahulu.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Aktivitas motorik

Tidak terlihat klien beraktivitas secara spontan, aktivitas klien terlihat saat disuruh makan dan minum obat serta mandi. Klien lebih banyak berdiam diri di kamar atau duduk menyendiri.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

5. Alam perasaan

Klien tampak murung, jarang senyum, menunduk dan tampak kurang bergairah.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

6. Afek

Afek klien datar. Ekspresi klien saat berkomunikasi tidak ada perubahan baik pada saat ada stimulus menyenangkan atau menyedihkan.

7. Interaksi selama wawancara

Klien jarang berinteraksi dengan klien lain dan perawat. Klien lebih suka duduk menyendiri serta melamun. Di dalam berinteraksi klien lebih suka diam dan mendengarkan pembicaraan orang lain. Klien mau memandang lawan bicara saat berkomunikasi bila mendapatkan stimulus. Terkadang klien hanya mau bicara bila ditanya oleh perawat, jawaban yang diberikan lambat dengan suara yang pelan, dengan kontak mata yang sedikit kepeda lawan bicara.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

8. Persepsi

Pada saat pengkajian klien sudah tidak pernah mengalami halusinasi lagi (klien mengatakan “Saya tidak pernah mendengar bisikan-bisikan lagi mbak!”). Tetapi tampak klien menyendiri dan selalu berada di dalam kamar atau duduk menyendiri.

Masalah Keperawatan : Resiko Terjadi Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

9. Isi fikir

Klien mengalami waham curiga yaitu merasakan asing terhadap diri sendiri, orang lain atau lingkungan, klien juga merasa dirinya berada RS karena diculik oleh orang yang sama sekali belum dikenalnya. Klien selalu curiga kepada orang asing/yang baru dikenalnya akan menyakiti atau menciderai dirinya.

10. Proses fikir

Sirkumstasial yaitu klien selama diajak berkomunikasi mampu menjawab walaupun berbelit-belit, tetapi sampai tujuan.

1. Tingkat kesadaran

• Klien tampak seperti ketakutan. Anggota tubuh klien diletakkan dalam sikap canggung dan selalu dipertahankan klien, Klien mengerti semua yang terjadi di lingkungannya.

• Kemampuan orientasi klien terhadap

• Waktu : kurang

Misal : klien tidak mampu mengenal jam, hari, tanggal, bulan dan tahun.

• Tempat : kurang

Misal : klien tidak mampu mengetahui sekarang sedang berada di mana

• Orang : kurang

Misal : klien tidak mampu menyebutkan nama teman yang

ada di sebelah tempat tidurnya, menyebutkan nama teman yang lain, dan tidak mampu menyebutkan nama perawat lainnya

• Situasi : baik

Misal : klien dapat membedakan antara situasi sepi dan

Ramai

1. Memori

• Jangka pendek

Pasien mampu mengingat menu makanan yang dimakan kemarin (ayam, nasi dan sayur) dan kegiatan yang dilakukan 2 hari yang lalu yaitu mencuci piring.

• Jangka panjang

Klien tidak mampu mengingat kapan dan apa alasan dia masuk rumah sakit Grhasia, Pakem.

1. Tingkat konsentrasi dan berhitung

• Tidak mampu berkonsentrasi dan selalu menunduk bila diajak bicara.

• Kemampuan dalam berhitung jelek, terbukti dengan klien tidak mampu berhitung dari 50-100 dan tidak dapat menyelesaikan penjumlahan sederhana.

Misal : 5 + 10 = 17

6 + 12 = 20

5 + 7 = 10

Tetapi untuk pengurangan dan penjumlahan nilai mata uang klien mampu menjawab.

Misal : Rp.1000 + Rp. 500 = Rp.1500

Rp.2000 + Rp.1000 = Rp.3000

Rp.5000 - Rp.1000 = Rp.4000

14. Kemampuan penilaian

Ketika ditanya tentang penampilan dirinya klien menunduk sambil menjawab baik.

15. Daya tilik diri

Klien tidak mengetahui bahwa dirinya sekarang sedang sakit gangguan jiwa. (Insight : jelek)

6. Kebutuhan Perencanaan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

1. Makanan

Klien makan 3 x sehari dengan satu porsi makan, berupa nasi, lauk pauk dan sayur mayur serta minum secukupnya.

2. Keamanan

Klien dapat menjaga atau melindungi dirinya selama di rumah.

3. Perawatan kesehatan

Diharapkan apabila klien merasa tidak sehat agar segera memeriksakan diri ke tenaga kesehatan terdekat atau ke rumah sakit Grasia, Pakem.

4. Pakaian

Klien mampu memenuhi kebutuhan pakaian selama di rumah, yaitu pasien ganti pakaian 2x sehari

5. Transportasi

Klien mampu menggunakan alat transportasi dalam melakukan kegiatan dengan mandiri.

6. Tempat tinggal

Klien mampu mengenal tempat tinggalnya sendiri.

7. Uang

Pasien mampu membedakan jenis-jenis uang dan dapat menggunakannya sesuai fungsinya.

1. Kegiatan hidup sehari-hari

1. Perawatan diri

Klien dianjurkan dapat memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri.

2. Nutrisi

Pasien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi dengan frekuensi 3x sehari dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan seimbang.

3. Tidur

Dianjurkan selama di rumah pasien dapat tidur siang selama + 2 jam dan tidur malam + 6-8 jam tanpa ada gangguan.

3. Penggunaan obat

Dianjurkan selama di rumah pasien dapat minum obat secara teratur.

4. Pemeliharaan kesehatan

Dianjurkan pasien untuk kontrol rutin di rumah sakit.

5. Aktivitas dalam rumah

Dianjurkan pasien untuk mengisi waktu kosong dengan kegiatan.

6. Aktivitas di rumah sakit

Dianjurkan pasien untuk bersosialisasi dengan masyarakat sekitar.

6. Mekanisme Koping

Maladaptif

• Memendam masalah dan tidak mampu menyelesaikan.

• Reaksi lambat, klien mampu melakukan aktivitas dengan motivasi.

6. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga

Klien tinggal dengan orang tua yaitu ibu dan saudaranya, selama di RS klien tidak pernah di besuk oleh keluarga.

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan

Spesifik : tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan karena menganggap dirinya tidak berguna dan terlalu jelek untuk diterima oleh orang lain.

3. Masalah dengan pendidikan masalah dengan pekerjaan

Klien merupakan pensiunan PNS.

6. Aspek Medis

1. Diagnosa Medik

• Axis I : F. 20. 0

• Axis II : Tidak ada

• Axis III : Tidak ada diagnosa

• Axis IV : Masalah keluarga atau dengan mantan istrinya

• Axsis V : sedang

1. Terapi Medik

• Clozaril 25mg ¹/₂ – 0 – ¹/₂

• Haloperidol 5mg ¹/₂ – 0 – ¹/₂

• Trihexyphenidy l2mg 1 – 1 – 1

• Kalsetin 20mg 1 – 1 – 1

6. Asuhan Keperawatan

a. Analisa Data

No	Data	Masalah Keperawatan
1. 2. 3.	DS : “ Saya ini miskin ngak punya apa- apa Mbak….? “Muka saya tidak ganteng seperti yang lain…” Pantat saya juga jelek, serta kaki saya berbentuk X…. “ DO: Klien mengganggap dirinya jelek dan tidak berguna buat orang lain Klien merasa tidak ada yang mau memperhatikannya karena dirinya miskin. Klien merasa malu Kontak mata klien sedikit Sikap klien canggung dan selalu dipertahankan DS : “Saya binggung harus ngapain mbak“ “Kalau disini saya itu binggung “ “Saya tidak tahu siapa dia!” DO: Kontak mata kurang Afek datar Jarang berkomunikasi dengan teman sebelahnya baik duduk maupun sekamar. Tampak lesu Mau menjawab pertanyaan dengan pelan dan lambat Banyak diam dan menunduk Mampu melakukan aktivitas seperti menyapu dan menyiapkan kursi untuk makan dengan motivasi. DS : “ Saya itu datang ke sini tidak tahu kenapa yang jelas saya ada disini karena diculik oleh tiga orang ” “ Sekarang tanggal berapa ya mbak…? “ Kalau ngak salah saya tinggal di sini baru 2 minggu…” DO : Klien tampak kurang berkonsentrasi Klien selalu curiga kepada orang asing/yang baru dikenalnya akan menyakiti atau menciderai dirinya Kontak mata kurang Klien tampak diam dan menunduk	Harga Diri Rendah Kronik Isolasi Sosial Gangguan Proses pikir : Waham Curiga

Related Post