BAB 2
LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT: Jiwa C TANGGAL DIRAWAT: 13 Febr 2002
IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. Ir ( P/L ) Tanggal Pengkajian : 14 – 1 – 2002
Umur : 30 th RM No. : 101 326 57
Informan : Tn Sumari
ALASAN MASUK
Sejak 2 hari gelisah sekali, bicara tidak nyambung, tidak bisa tidur, riwayat kejang 1 migg, 1 hari terjadi kejang bebrapa kali
FAKTOR PREDISPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
Aniaya fisik, Aniaya seksual, Penolakan, Kekerasan dalam keluarga, Tindakan kriminal, tidak pernah dialami oleh klien
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak ada
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak ada
FISIK
Tanda vital: TD: 110/10 mmHg N: 76 S: 365oC P: 18x/menit
Ukur : TB: 148 BB: 43 Turun Naik
Keluhan fisik : Terdapat luka bakar pada poplitea kanan
PSIKOSOSIAL
Genogram
Konsep diri :
Citra tubuh : Klien merasa bagian tubuh yang paling ia sukai adalah rambutnya, karena ia dapat memotong dan membentuknya sendiri.
Identitas diri :
Peran : Klien adalah ibu rumah tangga dengan 2 orang anak, perempuan dan laki-laki, keseharian klien hanya mengurus anak dan suami dengan sesekali membantu tetangga menerima pesanan kue.
Ideal diri : Setelah keluar RS, klien ingin sekali dapat mengurus anaknya seperti sebelum masuk RS, dan beraktivitas sebagaimana biasanya.
Harga diri : Klien
Hubungan Sosial:
Orang yang berarti : Menurut klien, orang yang paling berarti dalam hidupnya saat ini adalah anak pertamanya dan suaminya.
Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien aktif dalam kegiatan masyarakat seperti arisan
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Resiko kerusakan interaksi sosial
Spiritual:
Nilai dan Keyakinan : Klien beragama Islam
Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah melakukan sholat 5 waktu sebagaimana diwajibkan oleh agamanya.
STATUS MENTAL
Penampilan : tidak rapi, klien hanya menggunakan daster, ngompol, tidak mau disuruh mandi
Masalah Keperawatan: Kebersihan diri kurang
Pembicaraan : Tidak mau berkomunikasi dengan perawat, marah bila didekati oleh orang yang tidak dikenal.
Masalah Keperawatan: Gangguan komunikasi verbal
Aktivitas Motorik : Lesu, Klien terlihat lemah, tidak mampu berdiri sendiri harus dibantu oleh suaminya.
Masalah Keperawatan: Resiko tinggi cedera
Afek / emosi : Bingung
Masalah Keperawatan:
Interaksi Selama Wawancara : Klien terlihat curiga dan marah karena ditanya-tanya, walaupun sudah dijelaskan maksudnya.
Masalah Keperawatan: Resiko tingggi kekerasan
Persepsi : tidak ada halusinasi.
Masalah Keperawatan:
Proses Pikir : Asosiasi longgar
Masalah Keperawatan: Perubahan proses pikir
Isi Pikir : Miskin ide,
Masalah Keperawatan:
Tingkat Kesadaran : Compos mentis.
Memori : Sulit / tidak mampu mengingat kejadian sebelum kejadian .
Masalah Keperawatan:
Tingkat Konsentrasi dan Berhitung : mudah beralih
Masalah Kepercayaan:
Kemampuan Penilaian :
Masalah Keperawatan:
Daya Tilik Diri : Klien sadar bahwa saat ini ia sakit, sakitnya itu karena kejang, tetapi klien tidak sadar kalau kemarin selama 2 hari ia ngomel-ngomel dan bicara kacau.
Masalah Keperawatan: perubahan proses pikir
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Makan , BAB/BAK, Mandi, berpakaian, tidak ada masalah
Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama: 1jam s/d 2 jam
Tidur malam lama: 6 s/d 7 jam
Aktivitas sebelum/sesudah tidur: ½ s/d 1 jam
Penggunaan obat : perlu bantuan minimal
Pemeliharaan kesehatan, Perawatan lanjutan, Sistem pendukung, Aktivitas di dalam rumah, Mempersiapkan makanan, Menjaga kerapihan rumah, Mencuci pakaian, Pengaturan keuangan : memerlukan bantuan minimal
Aktivitas di luar rumah : berbelanja, transportasi : bantuan minimal.
Masalah Keperawatan: Perubahan pemeliharaan kesehatan
MEKANISME KOPING
Adatif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik Relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruksi Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, keluarga mendukung proses pengobatan
Masalah berhubungan dengan lingkungan, lingkungan keluarga sangat mendukung proses pengobatan
Masalah dengan pendidikan : Klien dan keluarga tidak tau kalau penyakitnya itu harus terus diobati dengan rajin kontrol. Karena tidak pernah kejang lagi, keluarga tidak kontrol lagi karena tidak ada biaya.
Masalah dengan pekerjaan : Klien dan keluarga mengatakan, biasanya serangan kejang terjadi kalau klien terlalu capek bekerja.
Masalah dengan perumahan, tidak ada
Masalah dengan ekonomi : klien termasuk golongan ekonomi lemah
Masalah dengan pelayanan kesehatan :
KURANG PENGETAHUAN TENTANG : Penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan
ASPEK MEDIK
Diagnosa multi aksial :
Aksis I : Psikosis Epileptik YTT
Aksis II : -
Aksis III : Epilepsi
Aksis IV : Masalah akses ke pelayanan kesehatan.
Aksis V : GAF skala : MRS : 30 - 21
KRS :
Therapi:
Haldol : 3x1 tablet
Amoxylin : 3 x 500 mg
Penitoin : 3 x 100 mg
Antalgin : 3 x 500 mg
Defisit Perawatan Diri
Ggn proses berfikir
Gangguan komunikasi verbal
Isolasi sosial : Menarik diri
Harga diri rendah
Disability : Intoleransi aktivitas
Daftar masalah keperawatan
Gangguan isolasi sosial : menarik diri
Gangguan komunikasi verbal
Defisit perawatan diri
0 komentar:
Posting Komentar