Asuhan keperawatan Pada Klien “S”Dengan gangguan PERSEPSI SENSORIk PADA Skizofrenia Hebefrenik
Di Ruang Jiwa C. RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
Disusun Oleh
SUBHAN
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2002
LAporan pendahuluan
Konsep Dasar Skizofrenia
Pengertian
Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya (Rusdi Maslim, 1997; 46).
Penyebab
Keturunan
Telah dibuktikan dengan penelitian bahwa angka kesakitan bagi saudara tiri 0,9-1,8 %, bagi saudara kandung 7-15 %, bagi anak dengan salah satu orang tua yang menderita Skizofrenia 40-68 %, kembar 2 telur 2-15 % dan kembar satu telur 61-86 % (Maramis, 1998; 215 ).
Endokrin
Teori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya Skizofrenia pada waktu pubertas, waktu kehamilan atau puerperium dan waktu klimakterium., tetapi teori ini tidak dapat dibuktikan.
Metabolisme
Teori ini didasarkan karena penderita Skizofrenia tampak pucat, tidak sehat, ujung extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun serta pada penderita dengan stupor katatonik konsumsi zat asam menurun. Hipotesa ini masih dalam pembuktian dengan pemberian obat halusinogenik.
Susunan saraf pusat
Penyebab Skizofrenia diarahkan pada kelainan SSP yaitu pada diensefalon atau kortek otak, tetapi kelainan patologis yang ditemukan mungkin disebabkan oleh perubahan postmortem atau merupakan artefakt pada waktu membuat sediaan.
Teori Adolf Meyer :
Skizofrenia tidak disebabkan oleh penyakit badaniah sebab hingga sekarang tidak dapat ditemukan kelainan patologis anatomis atau fisiologis yang khas pada SSP tetapi Meyer mengakui bahwa suatu suatu konstitusi yang inferior atau penyakit badaniah dapat mempengaruhi timbulnya Skizofrenia. Menurut Meyer Skizofrenia merupakan suatu reaksi yang salah, suatu maladaptasi, sehingga timbul disorganisasi kepribadian dan lama kelamaan orang tersebut menjauhkan diri dari kenyataan (otisme).
Teori Sigmund Freud
Skizofrenia terdapat (1) kelemahan ego, yang dapat timbul karena penyebab psikogenik ataupun somatik (2) superego dikesampingkan sehingga tidak bertenaga lagi dan Id yamg berkuasa serta terjadi suatu regresi ke fase narsisisme dan (3) kehilangaan kapasitas untuk pemindahan (transference) sehingga terapi psikoanalitik tidak mungkin.
Eugen Bleuler
Penggunaan istilah Skizofrenia menonjolkan gejala utama penyakit ini yaitu jiwa yang terpecah belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses berfikir, perasaan dan perbuatan. Bleuler membagi gejala Skizofrenia menjadi 2 kelompok yaitu gejala primer (gaangguan proses pikiran, gangguan emosi, gangguan kemauan dan otisme) gejala sekunder (waham, halusinasi dan gejala katatonik atau gangguan psikomotorik yang lain).
Teori lain
Skizofrenia sebagai suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh bermacam-macaam sebab antara lain keturunan, pendidikan yang salah, maladaptasi, tekanan jiwa, penyakit badaniah seperti lues otak, arterosklerosis otak dan penyakit lain yang belum diketahui.
Ringkasan
Sampai sekarang belum diketahui dasar penyebab Skizofrenia. Dapat dikatakan bahwa faktor keturunan mempunyai pengaruh. Faktor yang mempercepat, yang menjadikan manifest atau faktor pencetus (presipitating factors) seperti penyakit badaniah atau stress psikologis, biasanya tidak menyebabkan Skizofrenia, walaupun pengaruhnyaa terhadap suatu penyakit Skizofrenia yang sudah ada tidak dapat disangkal.( Maramis, 1998;218 ).
Pembagian Skizofrenia
Kraepelin membagi Skizofrenia dalam beberapa jenis berdasarkan gejala utama antara lain :
Skizofrenia Simplek
Sering timbul pertama kali pada usia pubertas, gejala utama berupa kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berfikir sukar ditemukan, waham dan halusinasi jarang didapat, jenis ini timbulnya perlahan-lahan.
Skizofrenia Hebefrenia
Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada masa remaja atau antara 15-25 tahun. Gejala yang menyolok ialah gangguan proses berfikir, gangguan kemauaan dan adaanya depersenalisasi atau double personality. Gangguan psikomotor seperti mannerism, neologisme atau perilaku kekanak-kanakan sering terdapat, waham dan halusinaasi banyak sekali.
Skizofrenia Katatonia
Timbulnya pertama kali umur 15-30 tahun dan biasanya akut serta sering didahului oleh stress emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisah katatonik atau stupor katatonik.
Skizofrenia Paranoid
Gejala yang menyolok ialah waham primer, disertai dengan waham-waham sekunder dan halusinasi. Dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya gangguan proses berfikir, gangguan afek emosi dan kemauan.
Episode Skizofrenia akut
Gejala Skizofrenia timbul mendadak sekali dan pasien seperti dalam keadaan mimpi. Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam keadaan ini timbul perasaan seakan-akan dunia luar maupun dirinya sendiri berubah, semuanya seakan-akan mempunyai suatu arti yang khusus baginya.
Skizofrenia Residual
Keadaan Skizofrenia dengan gejala primernya Bleuler, tetapi tidak jelas adanya gejala-gejala sekunder. Keadaan ini timbul sesudah beberapa kali serangan Skizofrenia.
Skizofrenia Skizo Afektif
Disamping gejala Skizofrenia terdapat menonjol secara bersamaaan juga gejala-gejal depresi (skizo depresif) atau gejala mania (psiko-manik). Jenis ini cenderung untuk menjadi sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul serangan lagi.
Konsep Dasar Skizofrenia Hebefrenik
Batasan : Salah satu tipe skizofrenia yang mempunyai ciri ;
Inkoherensi yang jelas dan bentuk pikiran yang kacau (disorganized).
Tidak terdapat wamam yang sistemik
Efek yang datar dan tak serasi / ketolol – tololan.
Gejala Klinik
Gambaran utama skizofrenia tipe hebefrenik berupa :
Inkoherensi yang jelas
Afek datar tak serasi atau ketolol – tololan.
Sering disertai tertawa kecil (gigling) atau senyum tak wajar.
Waham / halusinasi yang terpecah – pecah isi temanya tidak terorganisasi sebagai suatu kesadaran, tidak ada waham sistemik yang jelas gambaran penyerta yang sering di jumpai.
Menyertai pelangaran (mennerism) berkelakar.
Kecenderungan untuk menarik diri secara ekstrem dari hubungan sosial.
Berbagai perilaku tanpa tujuan.
Gambaran klinik ini di mulai dalam usia muda (15-25 th) berlangsung pelan – pelan menahan tanpa remisi yang berarti peterroasi kepribadian dan sosial terjadi paling hebat di banding tipe yang lain.
Konsep Dasar Halusinasi
Pengertian
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal pikiran dan rangsang eksternal (dunia luar) klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada obyek atau rangsangan yang nyata, misalnya : klien menyatakan mendengar suara. Padahal tidak ada orang yang bicara.
Proses terjadinya halusinasi
Fase pertama
Klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, kesepian yang memuncak dan tidak dapat di selesaikan, klien mulai melamun dan memikirkan hal – hal yang menyenangkan cara ini hanya menolong sementara.
Fase kedua
Kecemasan meningkatkan, menurun dan berpikir sendiri jadi dominan. Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas, klien tidak ingin orang lain tahu ia tetap dapat mengontrol.
Fase ketiga.
Bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengotrol klien, Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.
Fase keempat
Halusinasi berubah menjadi mengancam memerintah dan memarahi klien, klien menjadi takut, tidak berdaya hilang kontrol dan tidak berdaya, hilang dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan
Tanda – tanda halusinasi
Menurut diri, tersenyum sendiri duduk terpaku, bicara sendiri memandang satu arah, menyerang tiba – tiba, arah gelisah.
Jenis halusinasi
Halusinasi dengar
Dengar suatu membicarakan, mengejek, menertawakan, mengancam tetapi tidak ada sumbernya disekitarnya.
Halusinasi terlihat
Melihat pemandangan, orang, binatang atau sesuatu yang tidak ada tetapi klien yakin ada.
Halusinasi penciuman
Menyatakan mencium bau bunga kemenyan yang tidak dirasa orang lain dan ada sumber.
Halusinasi kecap
Merasa mengecap sesuatu rasa di mulut tetapi tidak ada.
Halusinasi raba
Merasa ada binatang merayap pada kulit tetapi tidak ada.
Pengkajian
Pengkajian merupakan awal dan dasar utama dari proses keperawatan tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikupulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokan data pada pengakajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien (stuart dan Sunden, 1998). Cara pengkajian lain berfokus pada 5 (lima) dimensi : fisik, emosional, intelektual, sosial dan spiritual. Isi pengkajian meliputi :
Identitas klien
Keluhan utama/alasan masuk
Faktor predisposisi
Dimensi fisik / biologis
Dimensi psikososial
Status mental
Kebutuhan persiapan pulang
Mekanisme koping
Masalah psikososial dan lingkungan
Aspek medik
Data yang didapat melalui observasi atau pemeriksaan langsung di sebut data obyektif, sedangkan data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga melalui wawancara perawatan disebut data subyektif.
Dari data yang dikumpulkan, perawatan langsung merumuskan masalah keperawatan pada setiap kelompok data yang terkumpul. Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Fasio, 1983 dan INJF, 1996). Agar penentuan pohon masalah dapat di pahami dengan jelas, penting untuk diperhatikan yang terdapat pada pohon masalah : Penyebab (kausa), masalah utama (core problem) dan effect (akibat). Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien. Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama. Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang menyebabkan masalah utama. Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek / akibat dari masalah utama. Pohon masalah ini diharapkan dapat memudahkan perawat dalam menyusun diagnosa keperawatan
A
POHON MASALAH
nalisa data
Resiko tinggi mencederai diri & Orang lain
Perubahan perilaku kekerasan
Kerusakan Komunikasi Verbal
Gangguan pola tidur
Perubahan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran
Perubahan proses fikir
Sidroma defisit perawatan diri
Isolasi sosial : menarik diri
Koping individu tak efektif
Koping keluarga tak efektif
Harga diri rendah
Stressor
Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi Keperawatan
NO | DIAGNOSA KEPERAWATAN | RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN |
1
2
3
4 | Resiko mencederai diri sendiri dan atau orang lain/lingkungan berhubungan dengan perubahan persepsi sensori/halusinasi
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir (waham).
Difisit perawatan diri berhubungan dengan koping individu tidak efektif
Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah. | Tujuan Umum : Klien tidak mencederi diri sendiri dan atau orang lain / lingkungan. Tujuan khusus :
rasional : untuk mengurangi kontak klien dengan halusinasinya.
Tujuan Umum : Klien dapat melakukan komunikasi verbal Tujuan Khusus :
Tujuan Umum : Klien mampuan merawat diri sehingga penampilan diri menjadi adekuat Tujuan Khusus :
Tujuan Umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap Tujuan Khusus :
Misal : penampilan klien dalam “self care”, latihan fisik dan ambulasi serta aspek asuhan terkait dengan gangguan fisik yang dialami klien.
|
ASUHAN KEPERAWATAN klien s dengan perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar pada skizofrenia hebefrenik di ruangan jiwa c rsud dr soetomo surabaya
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. SP
Umur : 21 th
Jenis Kelamin : Laki – laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Tgl Masuk : 1 Oktober 2002
Diagnosa Medis : Skizofrenia hebefrenik
Tgl pengkajian : 1 Oktober 2002
Tanggal Rawat : 1 Oktober 2002.
Informan : Ny.S (Ibu klien).
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
ALASAN MASUK
Sejak 6 minggu sebelum di bawa ke RS pasien tidak bisa tidur, gelisah, mondar-mandir, saat ditanya marah-marah, nyapu-nyapu jalan di kampung dan saat ditanya klien menjawab karena Amin Rais mau datang sehingga harus dibersihkan, klien juga menyetop mobil-mobil, klien bicara ngelantur tentang artis-artis, tokoh politik yang akan menjemput dia. Saat ibunya datang klien marah-marah sambil menyatakan bahwa ibunya tidak mengantarkan dia. Klien mau kuliah di UNAIR dan di UBAYA. Sewaktu disuruh kuliah di Universitas Tarumanegara Klien menolak dengan alasan tempat kuliahnya miskin nanti ikut jadi miskin dan tolol.
Kemudian ibu klien membawa klien RSUD Dr. Soetomo.
FAKTOR PREDISPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
Aniaya fisik, Aniaya seksual, Penolakan, Kekerasan dalam keluarga, Tindakan kriminal, tidak pernah dialami oleh klien
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak ada
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak ada
FISIK
Tanda vital: TD: 110/70 mmHg N: 76 S: 365oC P: 18x/menit
Ukur : TB: 169 BB: 51 kg Turun Naik
Keluhan fisik : tidak ada
PSIKOSOSIAL
Genogram
Keterangan
-
= Perempuan
= Laki-laki
= Laki-laki Meninggal
= Perempuan Meninggal
= Orang yang tinggal serumah
= Klien
Konsep diri :
Citra tubuh : Klien mengatakan menerima tubuhnya dan merasa puas dengan tubuhnya sendiri.
Identitas diri : Klien mengatakan, saya hanya lulus SMA dan sekarang ingin melanjutkan ke Perguruan Tinggi.
Peran : Klien mengatakan , saya belum kuliah dan belum bekerja.
Ideal diri : Setelah keluar RS, klien ingin sekali dapat kuliah dan bekerja.
Harga diri : Klien merasa dirinya dijauhi oleh keluarganyanya.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah.
Hubungan Sosial:
Orang yang berarti : Menurut klien, orang yang paling berarti dalam hidupnya saat ini adalah ibunya.
Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kelompok atau sosial. Di rumah sakit jarang terlibat dalam kegiatan ruangan atau terapi musik,kelompok dan olahraga.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan merasa malu jika berhubungan dengan orang lain.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : menarik diri.
Spiritual:
Nilai dan Keyakinan : Klien beragama Islam
Kegiatan ibadah : Klien melakukan sholat 5 waktu sebagaimana diwajibkan oleh agamanya.
Masalah keperawatan : Ada permasalahan dalam pemenuhan kebutuhan spiritual, tidak dapat konsentrasi dengan baik.
STATUS MENTAL
Penampilan : rapi, klien hanya menggunakan celana pendek yang kotor,rambut tidak disisir, tidak mandi dan tidak sikat gigi.
Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri
Pembicaraan : Berkomunikasi dengan perawat tetapi tidak sesuai dengan topik diskusi, bicara lambat, sulit memulai pembicaraan, menjawab pertanyaan dengan singkat.
Masalah Keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal
Aktivitas Motorik : Klien tampak lesu, kadang sering mondar-mandir, dan sering duduk menyendiri.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : menarik diri
Afek / emosi : Ekspresi wajah tampak datar walaupun saat terapi musik dengan lagu yang gembira dan berdiam diri.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : menarik diri.
Interaksi Selama Wawancara : Klien saat interaksi dengan perawat sering menunduk, kontak mata kurang dan menjawab pertanyaan dengan singkat.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : menarik diri
Persepsi : Ada halusinasi pendengaran, klien mengatakan saya mendengar bisikan yang berkata-kata akan menyiksa anaknya.
Masalah Keperawatan: Perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar.
Proses Pikir : Bentuk : non realistik. Arus : asosiasi longgar.
Masalah Keperawatan: Perubahan proses pikir
Isi Pikir : Pikiran tidak memadai dan tidak ada waham.
Masalah Keperawatan: Perubahan proses pikir.
Tingkat Kesadaran : Berubah.Orientasi cukup terhadap waktu, tempat dan orang.
Masalah keperawatan :-
Memori : Klien lupa tanggal lahirnya dan tanggal masuk rumah sakit.
Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir
Tingkat Konsentrasi dan Berhitung : mudah beralih
Masalah Kepercayaan: Gangguan proses pikir
Kemampuan Penilaian : Klien masih dapat membedakan antara yang bersih dan kotor.
Masalah Keperawatan: -
Daya Tilik Diri : Klien mengatakan dirinya sakit karena dibuat oleh orang
Masalah Keperawatan: perubahan proses pikir
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Makan , BAB/BAK, Mandi, gosok gigi, berpakaian, sudah dapat melakukan sendiri.
Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama: 1jam s/d 2 jam
Tidur malam lama: 6 s/d 7 jam
Aktivitas sebelum/sesudah tidur: 15 s/d 30 menit
Penggunaan obat : perlu bantuan minimal
Pemeliharaan kesehatan, Perawatan lanjutan, Sistem pendukung, Aktivitas di dalam rumah, Mempersiapkan makanan, Menjaga kerapihan rumah, Mencuci pakaian, Pengaturan keuangan : memerlukan bantuan minimal
Aktivitas di luar rumah : berbelanja, transportasi : bantuan minimal.
Masalah Keperawatan: Perubahan pemeliharaan kesehatan
MEKANISME KOPING
Adatif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik Relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruksi Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya: Giat dalam kegiatan Lainnya
Harian di ruangan, kadang menyendiri
Dan diam.
Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif.
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok: Klien mengatakan keluarga (ibu) mendukung proses pengobatan.
Masalah berhubungan dengan lingkungan : Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan sosial dan lingkungan.
Masalah dengan pendidikan : Klien mengatakan, saya hanya lulus SMA.
Masalah dengan pekerjaan : Tidak ada.
Masalah dengan perumahan : tidak ada, klien mengatakan tinggal serumah dengan ibunya.
Masalah dengan ekonomi : klien termasuk golongan ekonomi lemah.
Masalah dengan pelayanan kesehatan : Kurang memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada.
Kurang pengetahuan tentang : Penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan
ASPEK MEDIK
Diagnosa multi aksial :
Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
Aksis III : -
Aksis IV : -
Aksis V : GAF skala : MRS : 30 - 21
Terapi medik : Obat – obat : Tanggal 1 – 10 – 2002
Neuroleptika
- Trifluoperazine (Stelazine) 2 x 5 mg- Chlopromazine 2 x 100 mg
- Trihexyphenidyl 2 x 2 mg Anti Ekstra Piramidal Syndrom
Terapi gerak : Klien mau ke ruang olah raga dan mau melakukan aktivitas olah raga
Terapi aktivitas kerja : Klien mau ke ruang terapi kerja dan mau melakukan aktivita
X. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DATA | MASALAH KEPERAWATAN |
S : Klien mengatakan hanya lulus SMA. Klien mengatakan merasa dirinya dijauhi oleh teman-temannya. Mengatakan merasa malu berhubungan dengan orang lain. O : Menunduk dan kontak mata kurang
S: Mengatakan merasa malu berhubungan berhubungan dengan orang lain. O : Sering duduk menyendiri, ekspresi wajah datar, menunduk dan kontak mata kurang, kepribadian skisoid. S : - O : Penampilan tidak rapi, memakai celana pendek dan kotor, rambut tidak disisir, tidak mandi, tidak sikat gigi dan lesu. S : - O : Bicara tidak sesuai topik, bicara lambat, sulit memulai pembicaraan, menjawab pertanyaan dengan singkat.
S : Klien mengatakan dirinya sakit karena dibuat oleh orang lain. O : Proses pikir: bentuk non realistik, arus asosiasi longgar, isi pikiran tidak memadai. S : - O : Minum obat perlu bantuan minimal, Pemeliharaan kesehatan, Perawatan lanjutan, Sistem pendukung, Aktivitas di dalam rumah, Mempersiapkan makanan, Menjaga kerapihan rumah, Mencuci pakaian, Pengaturan keuangan : memerlukan bantuan minimal
S : Klien mengatakan mendengar bisikan di telinganya O : Diam dan menyendiri, menunduk dan kontak mata singkat, kadang bicara sendiri
S : Mengatakan malu berhubungan dengan orang lain O : Menyendiri dan berdiam diri | Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
Isolasi sosial : menarik diri
Sindroma defisit perawatan diri
Kerusakan komunikasi verbal
Perubahan proses pikir
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar
Koping individu tidak efektif |
POHON MASALAH
Kerusakan komunikasi verbal
Resiko mencederai diri,orang lain dan lingkungan
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar
Core problem Perubahan proses pikir
Isolasi Sosial : Menarik diri
Harga Diri Rendah Koping individu tidak efektif
Stressor
Koping keluarga Sindrom defisit perawatan diri
Tidak efektif
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar.
2. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar berhubungan dengan Isolasi sosial : menarik diri
3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan harga diri rendah.
4. Sindroma defisit perawatan diri berhubungan dengan koping individu tidak efektif.
C. RENCANA Keperawatan
NO | DIAGNOSA KEPERAWATAN | RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN |
1 | Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar.
| Tujuan umum : Klien dapat melakukan komunikasi verbal dengan tepat dan benar serta dimengerti oleh orang lain. Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya 1.1 Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas dan tepati janji dan waktu. 2. Klien dapat mengenal halusinasinya. Tindakan keperawatan :
3. Klien dapat mengendalikan halusinasinya. Tindakan keperawatan :
4. Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengendalikan halusinasinya. Tindakan keperawatan :
5. Klien dapat menggunakan obat untuk mengendalikan halusinasinya. Tindakan keperawatan :
|
2 | Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar yang berhubungan dengan isolasi sosial : menarik diri
| Tujuan umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain dalam lingkungan sehingga halusinasi dapat dicegah. Tujuan kusus : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Tindakan keperawatan : 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip terapeutik Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri dari lingkungan sosial Tindakan keperawatan :
Klien dapat berhubungan sosial dengan orang lain secara bertahap. Tindakan keperawatan :
Klien mendapat dukungan keluarga mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan dengan orang lain Tindakan keperawatan :
|
3 | Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
| Tujuan Umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri secara bertahap Tujuan Khusus :
Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 kali pertemuan. Tindakan perawatan :
2.1 Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya setelah satu kali pertemuan. Tindakan perawatan :
Tindakan perawatan :Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau keinginan yang berhasil dicapainya dan kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan tersebut.
Tindakan perawatan : Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab-sebab kegagalan, kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasi, Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi dimasa yang akan datang.
Tindakan perawatan : Bantu klien memutuskan tujuan yang ingin dicapai, Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien, Bantu klien memilih perioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya.
Tindakan perawatan : Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih, Tunjukkan keterampilan atau keberhasilan yang telah dicapai klien, Ikut sertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok, Beri reinforcement positif bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok.
5.1 Keluarga dapat menyebutkan tanda-tanda harga diri rendah : Mengatakan diri tidak berharga, Tidak berguna dan tidak mampu, Pesimis dan Menarik diri dari realita. Tindakan keperawatan : Diskusikan dengan keluarga tanda-tanda harga diri rendah, Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan menghargai kemampuan tiap anggota keluarga, Diskusikan dengan keluarga cara berespons terhadap klien dengan harga diri rendah seperti menghargai klien, tidak mengejek dan tidak menjauhi, Anjurkan pada keluarga untuk memberikan kesempatan berhasil pada klien, Anjurkan keluarga untuk menerima klien apa adanya, Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap pertemuan keluarga.
|
4 | Difisit perawatan diri berhubungan dengan koping individu tidak efektif | Tujuan Umum : Klien mampu merawat diri sehingga penampilan diri menjadi adekuat Tujuan Khusus :
|
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Tanggal 1-10-02 09.00-09.15
12.00-12.15
2-10-2002 09.00-09.15
8-10-2002 09-09.15
9-10-2002 09.00-09.15
10-10-2002 09.00-09.15 | No. Dx | Implementasi | Evaluasi | Paraf |
DX.I TUK.1
TUK.2 | Salam terapeutik “ selamat pagi dik,… ( ekspresi datar, tidak menjawab ) - Memperkenalkan diri - Berjabat tangan - duduk berhadapan - mengingatkan kontrak - menunjukkan sikap empati “Nama saya Subhan, saya mahasiswa PSIK, praktek disini selama satu bulan dari hari senin – jumat, nama saudara siapa… dan suka dipanggil apa…? Bersama perawat disini saya akan merawat pasien lain juga saudara, apakah saudara mempunyai masalah, ada yang difikirkan? Saya akan membantu saudara” - Salam terapeutik “Selamat siang …S “ - Mengingatkan kontrak, topik,waktu dan tempat “ Apakah S masih ingat pertemuan kita tadi pagi, pertemuan sekarang akan membicarakan apa?” - Mengevaluasi kemampuan klien TUK 1, “Apakah ..S ..masih ingat nama saya ? - Membantu klien mengidentifikasi situasi yang menyebabkan halusinasi. “ Apakah S mendengar suara-suara.” “ Pada saat S sedang apa suara-suara itu terdengar, apa isi suara itu.” - Mendorong klien mengungkapkan perasaannya pada saat halusinasi. “ Bagaimana perasaan S pada saat mendengar suara-suara itu.” - Memberikan pujian kepada klien atas ungkapannya selama interaksi. “Bagus S tadi sudah mengungkapkan apa yang S rasakan selama ini” - Menyimpulkan kemampuan klien selama interaksi. “ S tadi mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan yang berkata-kata akan menyiksa anakku, tetapi suara itu hanya S yang mendengar, saya, perawat dan pasien lain tidak mendengarnya, itu yang namanya halusinasi.” - Mengakhiri pertemuan, “Baiklah S…pertemuan kita cukup disini.”Tanggal 2- 10 – 2002 jam 09.00-09.15 dengan topik cara mengontrol halusinasi, apakah ibu setuju? | S : Nama saya S, saya suka dipanggil S O : Bicara lambat, kontak mata kurang, suara pelan, sering menunduk dan terkesan pendiam, ekspresi datar. A : Hubungan saling percaya perlu ditingkatkan P : Pertemuan berikut pukul 12.00 topik mengenal halusinasi.
S Saya mendengar suara-suara yang berkata-kata akan menyiksaku. O ; Bicara lambat, kontak mata kurang, klien sering menunduk, kadang bicara sendiri, tidak sesuai stimulus. A : Klien mengenal halusinasi perlu ditingkatkan. P : Pertemuan berikut tanggal 2-10-2002 jam 09.00-09.15 dan kita akan bicarakan tentang cara mengontrol halusinasi. |
| |
TUK.3
TUK.4 12.00-12.30
DX.2 TUK.1. | - Salam terapeutik “ selamat pagi S….?” - Mengingatkan kontrak, topik, waktu dan tempat. “Apakah S masih ingat pertemuan kita tanggal 1-10-2002, pertemuan sekarang akan membicarakan apa? - Mengevaluasi kemampuan klien pada TUK sebelumnya, “ Apakah S masih ingat apa itu halusinasi?” - Mengkaji tindakan apa yang biasanya dilakukan klien untuk mengontrol halusinasi, “ Selama ini apa apa yang dilakukan oleh S untuk mengontrol halusinasi.” - Mendiskusikan dengan klien cara untuk memutus ( mengontrol halusinasi ) “Untuk mengontrol halusinasi itu ada empat cara, pertama harus berani melawan halusinasi dengan mengatakan “tidak” mau mendengar suara itu lagi, kedua, dengan melakukan banyak aktifitas ( menyapu, aktivitas olaraga, aktivitas kelompok ) ketiga, meminta tolong perawat/keluarga bila sedang halusinasi, keempat, minum obat teratur.” - Meminta klien mengulangi apa yang sudah dijelaskan : “Coba ulangi S….apa yang sudah saya jelaskan tadi.” - Memberikan pujian atas kemampuan klien selama pertemuan, “S tadi sudah bisa menyebutkan cara untuk memutuskan halusinasi, itu sudah bagus sekali, nanti S bisa coba.” - Mengakhiri kontrak, “Baiklah bu…pertemuan kita cukup sekian.” - Mengadakan kontrak untuk pertemuan berikutnya topik, tempat dan waktu, “S bagaimana jika pertemuan kita lanjutkan nanti siang pukul 12.00-12.15 wib kita akan bicarakan tentang gunanya obat untuk mengontrol halusinasi apakah S setuju?
-Salam terapeutik, “Selamat siang S ..?”nampaknya S sedang menunggu saya? -Mengingatkan kontrak, topik dan waktu. “Apakah S masih ingat, kita akan membicarakan apa siang ini? - Mengevaluasi kemampuan klien tentang TUK sebelumnya, “Apakah S masih ingat cara mengontrol halusinasi? - Mengobservasi respon verbal dan non verbal saat ini.- Mendiskusikan dengan klien macam obat yang dimakan :“Saat ini S makan obat 3 macam , namanya CPZ (warnanya kuning orange) dan minumnya 2 kali 100 mg/ hari, Trifluperazine (warnanya biru) 2 x 5 mg/hari dan Trihexyphenidyl 2 x 2 mg/hari ( warna putih) dan guna obat adalah untuk menekan suara-suara dan mengendalikan emosi.- Meminta klien untuk mengulangi seperti apa yang telah didiskusikan.”Coba sekarang S ulangi apa yang sudah kita diskusikan tadi.”Memberikan pujian atas kemampuan klien mengungkapkan kembali hasil diskusi,”Bagus S..sudah dapat menjelaskan dengan baik, berarti S sudah mengetahui guna obat.” | S : Klien mengatakan untuk mengontrol halusinasi ada empat cara. Pertama, harus berani mengatakan “tidak” mau mendengar suara-suara, kedua harus aktifitas misalnya mengikuti kegiatan terapi olraga, musik dan kelompok di ruangan, ketiga, minta tolong sama suster/perawat/keluarga kalau mendengar suara-suara, keempat, minum obat teratur. O : Ada kontak mata tapi kurang, mulai bicara tapi masih sulit dan lambat, orientasi klien dalam pembicaraan mulai sesuai topik, ekspresi tenang. A : TUK 3 tercapai klien dapat menyebutkan cara memutus (mengontrol halusinasi ). P : Pertemuan berikut nanti siang pukul 12.00-12.15 dengan topik guna obat untuk mengontrol halusinasi.
S : Klien dapat mengenali macam dan jumlah obat yang dimakan, klien menyebutkan guna obat, klien mengatakan akan makan obat sesuai dengan peraturan dokter. O : Klien memperlihatkan obat yang akan diminum, klien makan obat siang setelah makan siang. A : TUK 4 tercapai klien dapat menyebutkan jenis,nama obat dan guna obat untuk mengontrol halusinasi. P : Pertemuan berikutnya tanggal 3 – 10 -2002 pukul 09.00-09.15 yaitu menjelaskan pada keluarga agar klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi. |
| |
TUK.5 3-10-2002 09.00-09.30 | - Menyampaikan salam “ Selamat pagi bu…?” memperkenalkan diri,menyampaikan tujuan keluarga mendukung klien dalam hal mengontrol halusinasi dan mendengarkan ungkapan keluarga dengan empati. - Mengenalkan kepada keluarga tentang masalah halusinasi : pengertian halusinasi, sebab tibulnya halusinasi, tanda dan gejala, saat timbulnya, frekwensi dan isi - Membantu keluarga dalam memutuskan tindakan terhadap masalah halusinasi, dengan menjelaskan akibat dari halusinasi yang tidak terkontrol. - Mengajarkan pada keluarga cara merawat klien halusinasi - Menjelaskan tentang cara memutuskan halusinasi yaitu :
- Menganjurkan kepada keluarga menciptkan lingkungan yang mendukung tidak munculnya halusinasi. - Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kontrol ke rumah sakit untuk mengetahui perkembangan penyakitnya - Mengevaluasi kemampuan keluarga tentang cara merawat klien dengan halusinasi - Memberikan pujian atas kemampuan keluarga mengungkapkan kembali apa yang dijelaskan selama pertemuan - Meminta keluarga terlibat aktif dalam proses keperawatan selama di rumah sakit.
-Mengakhir pertemuan, “Baiklah bu…pertemuan kita cukup disini.”Mengadakan kontrak untuk pertemuan berikutnya, topik,waktu dan tempat. “Besok jam 09.00-09.15 tanggal 4-10-2002 kita akan bicarakan tentang mengenal perasaan yang menyebabkan S menarik diri.
| S : - Halusinasi : persepsi yang salah tanpa rangsangan dari luar - Tanda-tandanya : bicara sendiri, tertawa sendiri, marah tiba-tiba. - Timbul saat menyendiri/melamun, tidak timbul saat ada kegiatan - Memutuskan untuk mengatasi segera halusinasi untuk mencegah bahaya kekerasan atau bicara yang melantur. - Memberikan kegiatan rumah sehari-hari atau jika di rumah sakit mengajak klien untuk mengikuti kegiatan di ruangan misalnya terapi olah raga, musik, kelompok dan tidak memberi peluang klien untuk menyendiri. - Membantu suasana rumah yang menyenangkan klien. - Mengikutsertakan klien dalam aktifitas keluarga, akan bersama, ngobrol bersama. - Membawa klien klien untuk kontrol teratur ke rumah sakit jika sudah pulang dan memastikan tidak pernah putus obat. O : Keluarga dapat dengan lancara menjelaskan kembali kemampuannya selama diskusi.Keluarga nampak antusias mendengarkan dan dan bertanya tentang hal yang belum diketahui. A : TUK 5 tercapai keluarga dapat menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat setelah diskusi. P : Mengakhiri pertemuan, “Baiklah bu…pertemuan kita cukup disini.”Mengadakan kontrak untuk pertemuan berikutnya, topik,waktu dan tempat. “Besok jam 09.00-09.15 tanggal 4-10-2002 kita akan bicarakan tentang mengenal perasaan yang menyebabkan S menarik diri.
|
|
| TUK.2 dari DX.2 4-10-2002 09.00-09.15
TUK.3 12.00-12.20. | Salam terapeutik “ selamat pagi S.”Nampaknya anda sedang menunggu saya? - Mengingatkan kontrak, topik, waktu dan tempat. “Apakah S masih ingat pertemuan kita tanggal 3-10-2002, pertemuan pagi ini apa yang akan kita diskusikan?waktunya 15 menit. - Mengevaluasi kemampuan klien untuk TUK-TUK sebelumnya. - Memberikan pujian atas kemampuan klien mengungkapkan kemampuannya. - Mengobservasi respon klien verbal tentang perilaku menarik diri : “Apa yang menyebabkan S menarik diri, sering duduk sendiri.” - Menjelaskan pada klien tanda-tanda perilaku menarik diri : memisahkan diri dari orang lain saat makan, tidak aktif dan tidak mau bekerja, tidak mau bicara dengan orang lain, sering menunduk dan kontak mata kurang. -Memberi pujian terhadap kemampuan klien yang telah diungkapkan. “Bagus …S tadi sudah mengungkapkan perasaannya tentang alasan S menarik diri dari pergaulan.” -Menyimpulkan hasil pertemuan hari ini. - “Sekarng S telah mengetahui tanda-tanda orang menarik diri, penyebabnya saya harapkan S bisa mencoba menghindari hal tersebut diatas. - Mengakhiri pertemuan :”S..kita akhiri pertemuan kita pagi ini saya harap ketemu lagi besok pagi dengan topik manfaat bergaul, S setuju?” -Mengakhiri pertemuan perawat permisi. - Salam terapeutik “ Selamat siang S. Apakah anda masih ingat pertemuan kita jam 09.00-09.15 tadi pagi ? Apakah S ingat topik yang sudah kita setujui untuk didiskusikan jam 12.00 – 12.20 ? - Mengevaluasi kemampuan klien tentang TUK 2 yaitu alasan klien suka menyendiri. -Memberi pujian atas kemampuan klien mengungkapkan pendapatnya. -Mengobservasi respon verbal dan non verbal saat ini -Mendiskusikan manfaat berhubungan dengan orang lain: dengan bergaul dapat berbagi cerita, perasaan, pengalaman, tidak merasa sepi, dapat membantu memecahkan masalah. -Membantu klien menyebutkan kembali manfaat bergaul -Memberikan pujian karena klien dapat mengungkapkan pendapatnya dengan benar. -Menyimpulkan kemampuan klien selama pertemuan. -Mengakhiri pertemuan: “S..kita akhiri pertemuan kita siang ini, kira-kira kapan kita bisa ketemu lagi membahas bagaimana cara bergaul.” -Mengakhiri pertemuan perawat permisi | S : Selamat pagi pak.., saya malu bergaul pak dengan orang lain. O : Ekspresi datar, kontak mata kurang,bicara pelan, klien kalau diajak dan ditemani perawat untuk mengikuti kegiatan diruangan selalu ikut dan aktif terlibat dalam kegiatan. A : TIK 2 tercapai dimana klien dapat mengungkapkan perasaan menarik diri dengan tidak dibantu perwat. P :Pertemuan berikutnya jam 12.00-12.20 dengan topik manfaat bergaul/berhubungan dengan orang lain.
S :Selamat siang pak Subhan..kita sekarang bicara apa pak..saya lupa.Dengan bergaul jadi banyak teman, saya sudah kenal sama teman teman Somi.Saya dulu sekolah punya banyak teman sekarang tidak.Saya kalau bergaul malu. O : Klien bicara lancar dan sesuai dengan topik diskusi, ekspresi masih datar,terlibat aktif dalam kegiatan terapi kelompok, musik dan olahraga di ruangan. A : TUK 3 tercapai dimana klien dapat mengungkapkan manfaat bergaul dengan bantuan perawat. P : Pertemuan berikutnya tanggal 5-10-2002 jam 09.00-09.20 dengan topik kemampuan yang ada pada diri klien yaitu kekurangan dan kelebihan. |
|
TUK.1 dari DX.3 5-10-2002 09.00-09.20
TUK.2 Dari DX.3 5-10-2002 12.00-12.20 | Salam terapeutik : “Selamat pagi S .. - Mengingatkan kontrak, topik, dan waktu “Apakah S masih ingat, kita sekarang ingin bicarakan apa? Waktunya 20 menit. - Mengobservasi respon klien verbal dan non verbal. - Mendiskusikan kelebihan dan kelemahan yang dimiliki klien” Selama di rumah sakit ini, kegiatan apa yang bisa S kerjakan?”Saya percaya S mengetahui bahwa manusia tidak sempurna, pasti memiliki kelebihan dan kekurangan. “Sebenarnya kekurangan yang dimiliki oleh S dapat ditutupi dengan kelebihan yang S miliki.Saya menganjurkan kepada S bila nanti di rumah ( pulang ) agar S dapat meningkatkan kelebihan yang S miliki, seperti yang telah S katakan tadi. - Menyimpulkan hasil pertemuan “S tadi telah mengungkapkan kelebihan yang dimiliki S dan juga kekurangannya dengan demikian S telah mampu menilai diri sendiri, kelebihan yang S miliki dapat menutup kekurangan. - Mengakhiri pertemuan dan menyepakati kontrak berikutnya, “S..jam 12.00-12.20 tanggal 5-10-2002 kita bicarakan tentang menyelidiki diri dan apakah S setuju?
-Mengucapkan salam terapeutik : “Selamat siang S…? Apakah masih ingat perjanjian tadi pagi bahwa siang ini kita akan bicarakan apa? -Mengevaluasi kemampuan TUK sebelumnya terutama tentang kemampuan yang dimiliki klien. - Mengobservasi respons klien verbal dan non verbal saat ini. -Menanyakan pada klien apa harapannya selama dirawat, dan apa rencananya setelah pulang. -Membantu klien mengembangkan keinginan dan kemampuan yang dimiliki klien.”Saya percaya S masih memiliki kesempatan latihan asalkan mau latihan lebih banyak lagi di rumah sehingga main bulutangkis atau tenis mejanya lebih baik lagi.” - Mengakhiri pertemuan dengan klien karena jam 13.00 klien akan pulang dengan persetujuan medik. Mengucapkan terima kasih dan memberikan pujian yang realistis pada klien karena selama di RS klien dapat bekerjasama dengan perawat dan terlibat dalam kegiatan di ruangan. Mengigatkan pada klien dan keluarga agar sampai di rumah obat yang telah diberikan dokter dapat diminum dengan teratur dan sesuai dosis, yaitu CPZ 2x100 mg, Trifluperazine 2x5 mg, Trihexypheridyl 2x2 mg. Mengukur tanda vital sebelum pulang tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi : 100x/menit, suhu : 37oC, dan RR : 22 x/menit. | S : Selamat pagi pak…Klien mengatakan saya bisa main bulu tangkis dan tenis meja, tapi tidak bisa main catur.. O : Klien menjawab singkat menunduk,bicara pelan, kontak mata singkat. A : Klien mampu mengungkapkan kelebihan dan kelemahan dirinya. P : Pertemuan jam 12.00-12.20 tanggal 5-10-2002 tentang menyelidiki diri.
S : Klien mengatakan saya sudah ingin cepat pulang, nanti kalau pulang saya mau bermain bulu tangkis atau tenis meja. O : Bicara lancar, ekspresi tenang, kontak mat cukup. A : Klien mampu mengungkapkan tentang dirinya dengan bantuan perawat, namun perlu ditingkatkan. P : Rencana berikut tidak dilanjutkan karena pasien di pulangkan. Ada beberapa topik diskusi/ TUK yang belum tercapai yaitu membuar rencana yang realistik,mengidentifikasi koping yang adaptif dan maladaptif, menggunakan koping yang adaptif. |
|
0 komentar:
Posting Komentar