LP maternitas SPT

TUGAS INDIVIDU

KEPERAWATAN MATERNITAS

APORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

KEHAMILAN NORMAL PADA PASIEN NY

DI POLIKLINIK KEBIDANAN

RSUD BANYUMAS

Dosen pengampu :

Bu widya, Skp. Mkes,. Bu Weny, Skp,. Bu Ulfa, Skp,NS

DI SUSUN OLEH :

NAMA : SRI SUPARTI

NIM : 03 / 167861 / EIK / 00311

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GAJAH MADA

YOGYAKARTA

2005

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEHAMILAN NORMAL

I. PENGERTIAN

Kehamilan adalah hasil dari konsepsi / pembuahan antara ovum (sel telur) oleh spermatozoon (sel mani) kemudian akan terjadi nidasi dan plasentasi (Rustam Mochtar,1998).

II PATOFISIOLOGI

Wanita mengalami Laki-laki mengalami

peristiwa oogenesis peristiwa spermatogenesis

menghasilkan ovum menghasilkan sperma

terjadi pembuahan

zygote

pembelahan

morula

blastula

nidasi dan plasentasi

III. TANDA-TANDA KEHAMILAN

A. TANDA KEHAMILAN TIDAK PASTI :

1. Amenore.

2. Nausea dan vomitus, anoreksia, mengidam.

3. Tidak tahan bau-bauhan.

4. pingsan, lelah.

5. Sering kencing terjadi pada TM I dan III.

6. Konstipasi / obstipasi ( Rustam ,1998 )

7. Perubahan payudara, tegang karena pengaruh estrogen

8. Keputihan karena stimulasi hormone dan peningkatan supply darah kepelvik.

9. Hiperpigmentasi kulit

10. HCG +

11. Pembesaran uterus.

12. Epulis ( Sarwono , 1999 ).

B. TANDA KEHAMILAN PASTI

1. Gerakan janin dapat dilihat / diraba pada bagian bagian janin.

2. DJJ didengar stetoskop-monoral laenec, dicatat dan didengar o/ Doppler, feto elektro kardiogram, dilihat pada USG.

3. Terlihat tulang-tulang janin dalam foto roentgen ( Rustam,1998 ).

KLASIFIKASI KEHAMILAN BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN

A. TM I antara 0 – 12 mg

B. TM II antara 12 – 28 mg.

C. TM III antara 28 – 40 mg ( Sarwono, 1999).

IV. PERUBAHAN FISIOLOGI PADA KEHAMILAN

A. UTERUS

1. UKURAN : pertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertropi dan hiperplasi otot polos rahim akibat pengaruh H. estrogen dan progesterone yg meningkat.

2. BERAT : berat uterus naik dari 30 gr – 1000 gr pada akir kehamilan.

3. BENTUK dan konsistensi pada bulan pertama kehamilan seperti buah alpokat, Rahim tidak hamil seperti telur ayam, 3 bula sebesar telur angsa, 5 bulan rahim teraba berisi cairan ketuban, dinding rahim terasa tipis sehingga janin bisa diraba. Akir bulan bentuk seperti bujur telur (Rustam, 1998).

4. Terjadi kontraksi uterus (Braxton Hicks)

B. VAGINA

Meningkatnya suly darah dan kongesti pada area pelvic menyebabkan perubahan warna mukosa vagina menjadi ungu kebiruan. (Chadwicks) karena hiper vaskularisasi.

C. OVARIUM

Adanya kehamilan, corpus luteum pada Ovarium akan menurun fungsinya sampai terbentuk placenta pd usia kehamilan 16 mg.

D. MAMAE

Hormon estrogen dan progesterone mempengaruhi payudara maka akan terjadi :

1. Payudara membesar, tegang, putting menonjol.

2. Hiperpigmentasi areola mamae dan dapat terjadi pengeluaran ASI.

3. Glandula Montgomery makin nampak.

E. JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

1. Peningkatan C.O dan volume darah.

2. Peningkatan denyut nadi, mur-mur sistolik dapat terdengar.

3. Anemia fisiologi.

4. Vasodilatasi dan vasokonstriksi.

5. Pusing.

F. SEL DARAH

Terjadi peningkatan leukosit, LED, prot. Darah, alb,fibrinogen, akan menurun pd TM I.

G. THORAK DAN PARU

Kebutuhan oxige meningkat, nafas pendek, sering nafas panjang, pola pernafasan costal, sesak nafas akibat desakan pd diafragma dan pembesaran uterus.

H. ABDOMEN DAN SIST. CERNA

Konstipasi / obstipasi, nyeri uluhati o/k refluk gastro esophageal, hipersalivasi, pica, perubahan metabolisme KH, mual dan muntah pd trimester I, anus dapat terjadi hemoroid.

I. NEUROLOGI

Kram kaki, corpal tunnel syndrome, supine hypotensiv syndrome,pusing.

J. SISTEM URINARIA

Terjadi frekuensi BAK pd TM I dan III akibat desakan VU o/ pembesaran uterus.

K. TULANG DAN GIGI

Persendian panggul lebih longgar karena ligament melunak, dan gingivitis kehamilan karena hygiene buruk pd sekitar mulut.

L. KULIT

Terjadi hiperpigmentasi pada muka (chloasma gravidarum), payudara, perut, vulva.

M. KELENJAR ENDROKRIN

Kelenjar tyriod dan hypofise akan membesar.

N. METABOLISME.

1. Pada wanita hamil perlu mendapat makanan yg bergizi karena akan terjadi peningkatan kebutuhan protein u/ perkembangan fetus, alat kandungan, payudara, dan badan ibu serta laktasi, bumil akan merasa sering haus, nafsu makan kuat, sering kencing.

2. Metabolisme lemak : kolesterol meningkat 350 mg / > / 100 cc. BMR meningkat 15- 20 % pd TM akhir.

3. BB bumil naik sekitar 6,5 -16,5 kg karena janin, uri, AK, uterus, payudara, kenaikan volume darah, lemak, protein & retensi air. (Rustam, 1998).

VI. KOMPLIKASI KEHAMILAN

TM I : Heper, perdarahan.

TM II : Anemia.

TM III: Anemia, premature, perdarahan placenta previa, solution placenta, preeklamsi dan eklamsi.

VI PERAWATAN ANTENATAL

A. PENGERTIAN : ANC adalah asuhan yg diberikan u/ ibu selama kehamilan u/ menjaga kesehatan ibu & janinnya (Pusdiknakes,1995).

B. JADUAL DAN FREKUENSI ANC:

Kunjungan I : pada kehamilan < 14 mg.

II : pada kehamilan 14 – 28 mg, 1X / bln.

III: pada kehamilan 28 – 36 mg, 1X / 2 mg

IV: pada kehamilan > 36 mg, 1X / mg

C. STANDAR PELAYANAN ANC

1. Identifikasi bumil.

2. PX dan pemantauan antenatal.

3. Palpasi abdomen dan auskultasi.

4. Deteksi dini kehamilan dan HT.

5. Persiapan persalinan.

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. TM I :

1. Nausea b/d peningkatan hormone progesterone.

2. Ketidaksimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingesti makanan karena factor biologis.

3. Risiko infeksi b/d peningkatan paparan lingkungan pathogen.

4. Kelelahan b/d kehamilan.

5. Kurang pengetahuan tentang perkembangan kehamilan normal b/d kurang paparan.

B. TM II :

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d kelemahan otot pernafasan.

2. GG citra tubuh b/d factor biofisik akibat kehamilan.

C. TM III:

1. Cemas b/d krisis situasional.

2. GG pola tidur b/d posisi, inkontinensia urin.

3. Kelelahan b/d factor fisiologis kehamilan.

4. Risiko infeksi b/d peningkatan paparan lingkungan pathogen.

5. Kurang pengetahuan b/d kurang paparan.

DAFTAR PUSTAKA

Donges ME,2001,Rencana keperawatan Maternal/Bayi, Pedoman untuk Perencanaan & Dokumentasi Perawatan Klien, Edisi 2, GC,Jakarta

Hand Book Nursing Diagnosis : A Guide to Planning Care

IOWA, 1996, Nursing Intervention Classification ( NIC ), Second Edition, Musby-

New York

NANDA, 2001,Nursing: Definiton and Classification 2001-2002, Philadephia

Rustam Mochtar, 1998,Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Edisi 2,Jilid 1, EGC,Jakarta

Sarwono,1999,Dasar-dasar Keperawatan Maternitas,EGC,Jakarta

TUGAS INDIVIDU

KEPERAWATAN MATERNITAS

APORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

PERSALINAN NORMAL PADA PASIEN NY VK

RSUD BANYUMAS

Dosen pengampu :

Bu widya, Skp. Mkes,. Bu Weny, Skp,. Bu Ulfa, Skp,NS

DI SUSUN OLEH :

NAMA : SRI SUPARTI

NIM : 03 / 167861 / EIK / 00311

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GAJAH MADA

YOGYAKARTA

2005

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

Pengertian :

Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentasi belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta tenaga ibu. (Saifuddin, 2002).

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).

Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke duania luar ( Hanifa Wiknjosastro, 1999).

Etiologi Persalinan

Banyak teori yang yang menyebutkan tentang penyebab persalinan antara lain adalah :

Faktor hormonal ( penurunan kadar estrogen dan progesterone).
Pengaruh prostaglandin.
Struktur uterus dan sirkulasi uterus.
Pengaruh syaraf, dan nutrisi disebut sebagai faktor yang mengakibatkan partus mulai.
Perubahan biokimia.

Menurunnya kadar progesterone dan esterogen 1-2 minggu sebelum partus akibat “plasenta menjadi tua”. Prostaglandin yang meningkat selama kehamilan dari minggu ke 15 sampai dengan aterm. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot uterus. Teori berkurangnya nutrisi pada janin yang berakibat hasil konsepsi akan segera dikeluarkan (Sarwono, 1994).

BENTUK-BENTUK PERSALINAN:

1. Persalinan spontan. Adalah persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.

2. Persalinan buatan adalah proses persalinan dengan buatan tenaga lain.

3. Persalinan anjuran adalah kekuatan yang diperlukan untuk persalinanyang ditimbulkan dari luar oleh rangsangan ( Sarwono, 1994).

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PERSALINAN

Passage / jalan lahir / pelvis
Passenger / janin.
Power / tenaga dan kekuatan ibu ( his,kontraksi otot-otot dinding perut, diafragma).
Psyches ibu.
Penolong. (Rustam mochtar, 1998).

TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINAN.

1. Lightening / settling / dropping yaitu kepala turun memasuki PAP terutama pada primi gravida.

2. Perut kelihatan lebih melebar, FU turun.

3. Perasaan sering / susah kencing karena VU tertekan o/ bagian terbawah janin.

4. Perasaan sakit diperut dan pinggang karena adanya kontraksi lemah dari uterus ( fasee labor pains).

5. Serviks menjadi lembek, mendatar, sekresi bertambah, bercampur darah (bloody show).

TANDA-TANDA INPARTU

Rasa sakit / his lebih kuat, sering dan teratur.
Keluar lender darah banyak.
Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, ada pembukaan.

MEKANISME PERSALINAN

1. KALA 1:

Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap.

Fase laten : pembukaan serviks 3 cm selama 8 jam.
Fase aktif : pembukaan 3-10 / lengkap selama 6 jam.

2. KALA II / KALA PENGELUARAN JANIN:

Dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir berlangsung 2 jam u/ primi, 1 jam u/ multi.

3. KALA III / KALA URI:

Kala uri dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya placenta berlangsung 5- 30 menit, pengeluaran placenta disertai pengeluaran darah kurang lebih 100–200 cc

4. KALA IV / PENGAWASAN:

Dimulai dari saat lahirnya placenta sampai saat 2 jam post partum.

(Rustam Muchtar,1998).

VIII DIAGNOSIS DAN PENANGANAN PERSALINAN

A. KALA I

1. DIAGNOSIS : Jika pembukaan serviks < 4 cm, kontraksi teratur minimal 2x / 10 menit selama 40 detik.

2. PENANGANAN :

a. Bantu ibu dalam persalinan jika gelisah, takut dan kesakitan.

b.Jika tampak kesakitan beri dukungan, perubahan posisi, sarankan u/ jalan-jalan

c. Jaga hak privacy pasien.

d. Jelaskan kemajuan persalinan dan prosedur yg akan dilakukan dan perubahan yg terjadi.

e. Membolehkan ibu u/ VH setelah habis BAK.

f. Berikan ruangan yang nyaman.

g. Berikan cukup minum dan saran kan u/ sering berkemih.

3. PERIKSA DALAM:

Dilakukan tiap 4 jam sekali dan catat hal berikut : warna cairan amnion jika ketuban telah pecah, dilatasi serviks, penurunan kepala.

4. Kemajuan persalinan kala I baik jika:

a. Kontraksi teratur, meningkatkan frekuensi dan durasi.

b. Dilatasi serviks paling sedikit 1 cm / jam.

c. Serviks dipenuhi o/ bagian bawah janin.

B. KALA II

1. DIAGNOSIS: Ditegakkan dg VT,pembukaan lengkap.

2. PENANGANAN :

a. Berikan dukungan kontinyu pada ibu.

b. Jaga kebersihan diri.

c. Massage.

d. Beri dukungan mental u/ kurangi cemas.

e. Atur posisi ibu.

f. Menjaga VU tetap kosong.

g. Memberikan cukup minum.

3. POSISI SAAT MENERAN.

a. Bantu ibu pd posisi yg paling nyaman, dan bombing u/ meneran selama ada his dan anjurkan tarik nafas.

b. Periksa DJJ saat dan setelah kontraksi.

4. KEMAJUAN PERSALINAN KALA II, baik jika penurunan yg teratur dari janin dijalan lahir.

C. KALA III :

1. MANAJEMEN AKTIF KALA III:

pemberian oxitosin, pengendalian tarikan tali pusat, masase uterus segera setelah placenta lahir.

2. PENANGANAN: oxitosin 2 menit setelah bayi lahir, susukan bayi segera bila tdk ada oxitosin.

D. KALA IV :

1. DIAGNOSIS 2 jam pertama post partum.

2. PENANGANAN:

a. Periksa FU / 15 menit pd jam pertama, tiap 20-30 menit pd jam kedua, jika kontraksi tidak kuat masase terus sampai keras.

b. Periksa V/S dan VU, perdarahan tiap 15 menit pada jam pertama, dan 30 menit pd jam kedua.

c. Anjurkan ibu u/ m/m, dan biarkan istirahat.

d. Bersihkan perineum.

e. Biarkan bayi berada pada ibu.

f. Bantu pasien jika pasien masih lemah.

g. Ajari ibu tentang bagaimana cara memeriksa FU dan menimbulkan kontraksi. Serta td dan bahaya pd ibu dan bayinya.

IX Fisiologis Persalinan :

Penurunan Hormon Estrogen & progesteron 1-2 mgg pre-partus.
Tuanya placenta.
Penekanan kpl janin
Distensi rahim
Penurunan estrogen & progesterone
Penekanan ganglion
Iskemia otot rahim servikal
Kekejangan pembuluh darah
Gg.sirkulasi Utero placenta

Metabolisme Anaerob

Resiko Injuri Maternal-Fetal

His/Kontraksi rahim

Kepala bayi melewati panggul

Penimbunan asam laktat

Tekanan daerah sacrum

Nyeri

Kepala lahir

Saluran nafas terhalang lendir dan air ketuban

Seluruh badan bayi lahir

Penyesuaian suhu

Trauma Persalinan Fisik / Psikologis

Resiko Infeksi

Masalah menyusui

Plasenta lahir

PK : Perdarahan

Kurang voleme cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

Kala I :

Nyeri Akut b.d faktor mekanik persalinan.
Risiko infeksi b.d rupture membrane amnion.
Resiko injuri (Maternal-Fetal) b.d tekanan internal / hipoksia jaringan
Kurang pengetahuan tentang relaksasi pernafasan b.d kurang paparan.

Kala II :

Nyeri Akut b.d faktor mekanik persalinan
Risiko infeksi b.d robekan jalan lahir / trauma jaringan.
Bersihan jalan fetal nafas tidak efektif b.d mucus dan air ketuban berlebihan serta posisi tidak tepat.
Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh fetal b.d perubahan suhu dan control suhu yang immature.
Resiko terhadap perubahan kedekatan orang tua-bayi b.d perubahan peran sebagai orang tua.

Kala III :

Resiko Infeksi b.d trauma jaringan jalan lahir

Kala IV :

Nyeri akut b.d kerusakan jaringan pada maternal
Resiko Infeksi b.d trauma jaringan / laserasi jalan lahir.
PK : Perdarahan pasca persalinan
Resiko kekurangan volume cairan tubuh

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifudin, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal, Penerbit YBPSP, Jakarta

Hanifa Wiknjosastro (1999), Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodiharjo, Jakarta

Handbook (2004), Nursing Diagnosis A Guide To Planning Care, Fifth Edition. Download internet.

Joane & Gloria (1996), IOWA Intervention Project, Nursinag Intervention Clasification (NIC), Second Edition, St. Louis.

More, 2001, Esensial Obstetric & Gynekologi, Hipokrates, Jakarta

NANDA, 2001, Nursing Diagnosis; Definition & Classification 2001-2002, Philadhephia

Prawirohardjo. (2001). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta

Rustam Mochtar, 1998, Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Edisi 2, EGC, Jakarta

Saifudin AB, 2001, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal, YBPSP, Jakarta

Sarwono,1989, Ilmu Bedah Kebidanan, YBPSP, Jakarta

IITERVENSI KEPERAWATAN:

Kala I :

1. Nyeri Akut b.d faktor mekanik persalinan.

NOC : Kontrol Nyeri

Indikator / Client Outcome :

Menggunkan skala nyeri untuk mengidentifikasi perubahan tingkat intensitas nyeri, durasi dan menilai tujuan kenyamanan / fungsi yang dicapai.
Menggambarkan bagaimana mengatasi nyeri
Menggambarkan dan mendemonstrasikan metode non farmakologik yang dapat digunakan untuk mengontrol nyeri.melaporkan bahwa manajemen nyeri akan menurunkan nyeri ke tingkat yang diharapakan / keadaan pasien rileks.

NIC : 1. Manajemen Nyeri, manajemen lingkungan.

Aktivitas :

Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri serta fajtor pencetusnya.
Amati respon non verbal pada ketidaknyamanan, terutama ketidakmampuan dalam mengungkapkan ketidaknyamanan.
Berikan informasi tentang nyeri yang terjadi (penyebab, berapa lama nyeri ni akan berlangsung)
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (suhu, ruangan, sinar, kebisingan)
Kurangi faktor pencetus yang meningkatkan nyeri (ketakutan, kelelahan dan kurang pengetahuan)
Ajarklan teknik mengurangi nyeri non farmakologik (relaksasi, gg imajeri, distraksi).
Kaji secara terus menerus keefektifan tindakan mengontrol nyeri yang digunakan pada saat merasakan nyeri.
Dukung pasien untuk mengungkapkan nyeri yang dialaminya
Kolaborasi dokter, jika tindakan yang dilakukan todak berhasil mengurangi nyeri.
Berikan privacy dan ijinkan keluarga untuk mendampingi pasien.

2. Risiko infeksi b.d rupture membrane amnion.

NOC : Kontrol infeksi

Indikator / C.O : Tidak terjadi infeksi,pasien tahu td-td infeksi, hasil laborat normal (WBC)

NIC : Proteksi infeksi

Aktivitas :

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Pertahankan teknik aseptic selama tindakan.
Jaga kebersihan pasien dan lingkungan sekitarnya.
Anjurkan untuk makanan dan minuman yang cukup dan bergizi.
Monitor tanda vital.
Kolaborasi u/ pemberian antibiotic yang sesuai dan observasi efek sampingnya.

3. Resiko injuri (Maternal-Fetal) b.d tekanan internal / hipoksia jaringan

NOC : Kontrol Resiko

Indikator / Client Outcome : Bebas Injuri, menjelaskan metode untuk mncegah injuri

NIC : 1. Patient Contracting

Aktivitas:

Identifikasi dengan pasien tujuan perawatan
Hindari perhatian hanya pada diagnosis / proses penyakit ketika mengkaji pasien dalam identifikasi tujuan.
Eksperikan dengan pasien cara terbaik mencapai tujuan.
Tingkatkan observasi terhadap pasien
Monitor status kesehatan ibu dan janin
Monitor perubahan tanda-tanda vital terutama TD ibu
Monitor DJJ bayi dng dopler
Lakukan pemeriksaan vagina vila diperlukan.

4. Kurang pengetahuan tentang relaksasi pernafasan b.d kurang paparan.

NOC : Treatment Procedure

Indikator / Client Outcome :

Menjelaskan tentang relaksasi pernafasan, menjelaskan bagaiman relaksasi pernafasan dilakukan, mendemonstrasikan pelaksanaan relaksasi pernafasan

NIC : Theaching : procedure tindakan.

Aktivitas :

Ajarkan / informasikan kepada pasien tentang kapan dan dimana prosedur harus dilaksanakan jika perlu.
Informasikan pada pasien tentang berapa lama prosedur dapat dilakukan
Dukung pasien untuk ikut terlibat
Tentukan pengalaman masa lalu pasien, tingkat pengetahuan tentang prosedur/treatment
Jelaskan tentang treatment yang dapat dilakukan
Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya
Diskusikan tentang alternatif tindakan lain yang dpat digunakan
Libatkan keluarga bila diperlukan.

Kala II :

1. Nyeri Akut b.d factor mekanik persalinan

NOC : Pain Control

Nyeri pasien Selma persalinan dapat ditoleransi

Pasien melaporkan perasaannya dalam mengontrol nyeri.

NIC : Manajemen nyeri

Tanya pasien untuk menggambarkan pengalaman tentang nyeri dan metode yang efektif untuk mengatasi nyeri
Anjurkan pasien unutk merilekskan otot dasar pelvis selama kala II
Anjurkan pasien untuk merilekskan semua spinkter, mulut, bibir dan rahang.
Berikan informasi tentang nyeri (penyebab, kapan akan berakhir)
Ajarkan penggunaan teknik tanpa pengobatan (relaksasi, distraksi, massage, guided imageri)
Kaji faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien karena ketidaknyamanan (ruangan, temperatur, bising, cahaya)
Kurangi faktor pencetus yang meningkatkan nyeri yang dialami (kelelahan, kecemasan dan kurang pengetahuan)
Ijinkan keluarga untuk mendampingi pasien dan memberi dukungan.

2. Risiko infeksi b.d trauma jalan lahir.

NOC : Kontrol infeksi

Indikator / C.O : Tidak terjadi infeksi,pasien tahu td-td infeksi, hasil laborat normal (WBC)

NIC : Proteksi infeksi, perawatan luka.

Aktivitas :

Kaji keadaan luka serta observasi tanda dan gejala infeksi
Rawat luka dengan menggunakan solution sesuai indikasi.
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Pertahankan teknik aseptic selama tindakan.
Jaga kebersihan pasien dan lingkungan sekitarnya.
Anjurkan untuk makanan dan minuman yang cukup dan bergizi.
Monitor tanda vital.

3. Bersihan jalan fetal nafas tidak efektif b.d mucus dan air ketuban berlebihan serta posisi tidak tepat.

NOC : Respiratory Status : Airway Patency

Indikator / CO : pasien mempertahankan kepatenan jalan nafas

NIC : Airway Patency, suctionning

Aktivitas :

Hisap mulut dan nasofaring dengan penghisap lender/ suction sesuai kebutuhan.
Tekan bulb sebelum memasukan dan menginspirasi faring, kemudian hidung unutk mencegah aspirasi cairan
Posisikan bayi telungkup atau miring selama tidur
Posisikan bayi miring kekanan setelah memebrikan makan unutk mencegah aspirasi
Lakukan sesedikit mungkin prosedur pada bayi selama jam pertama dan sediakan oksigen unutk digunakan bila terjadi distress pernafasan
Ukur tanda vital sesuai kebijakan institusional dan lebih sering bila perlu
Observasi adanya tanda-tanda distress pernafasan dan laporkan dengan segera adanya ( takipnoe, stridor/mengorok, bunyi nafas abnormal, pernafasan cuping hidung, cianosis atau pucat)
Pertahankan popok, pakaian dan selimut cukup longgar untuk memungkinkan ekspansi paru maksimum (abdomen) dan untuk menghindari terlalu panas.
Bersihkan lubang hidung dari sekresi kering selama mandi atau sesuai indikasi.
Periksa kepatenan jalan nafas.

4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh fetal b.d perubahan suhu dan control suhu yang immature.

NOC : Bayi memepertahankan suhu tubuh yang stabil

NIC :

Selimuti bayi dengan rapat dalam selimut hangat
Tempatkan bayi dalam lingkungan yang dihangatkan sebelumnya.
Tempatkan bayi pada permukaan yang diberi bantalan dan penutup
Ukur suhu bayi pada saat tiba ditempat perawatan atau kamar bayi, lakukan sesuai kebijakan RS mengenai metode dan frekuensi pemantauan.
Pertahankan temperatur ruangan antara 24,5-25,5 derajat celcius dan kelembaban sekitar 40% samapai 50%.
Berikan mandi awal lewat kebijakan RS (cegah menggigil pada bayi selama mandi, tunda mandi bila ada pertanyaan mengenai stabilitas suhu tubuh, beri pakaian dan popok pada bayi dan bedong dalam selimut atau tutupi dengan selimut)
Berikan penutup kepala pada bayi bila kehilangan panas menjadi maslah
Hangatkan semua objek yang digunakan unutuk memeriksa atau menutupi bayi
Jaga agar bayi jauh dari jendela, AC, atau kipas angina
Waspada terhadap tanda hipotermi atau hipertermi.

5. Resiko terhadap perubahan kedekatan orang tua-bayi b.d perubahan peran sebagai orang tua.

NOC : kedekatan orang tua – bayi

Indikator :Orang tua mengungkapakan secara verbal perasaan positif pada bayi, Orang tua menyentuh / membelai bayi, Orang tua mempertahankan kontak mata, Orang tua berespon terhadap isyarat bayi, Ornag tua menenangkan bayi.

NIC :

Peningkatan kedekatan

Barikan kesempatan pada ibu untuk mendekap bayi di tubuhnya
Jelaskan pada orang tua tentang perawatan yang diberikan pada BBL
Pertahankan kontak bayi dengan ibu setelah lahir
Berikan keleluasaan orang tua dan keluarga pada interaksi awal dengan BBL
Dukung orang tua untuk menyentuh dan berbicara dengan bayi
Bantu orang tua dalam perawatan BBL
Pertahankan kontak mata orang tua bayi
Lakukan perawatan gabung (Rooming In)
Dorong orang tua untuk membawa perlengkapan bayi
Bantu orang tua dalam discharge planning dengan segera

Manajemen Lingkungan

Ciptkan lingkungan seperti dirumah
Berikan TT yang bersih dan nyaman
Ciptakan lingkungan yang nyaman dan leluas
Ijinkan keluarga untuk mengunjungi (berikan batasan untuk istirahat ibu)

Perawatan Kontak Orang tua – bayi

Nilai dan monitor kepercayaan diri orang tua untuk merawat bayi
Persiapan lingkungan yang nyaman dan berikan perlengkapan untuk KMS
Dorong orang tua untuk tetap menyususi selama perawatan.

Kala III :

Resiko Infeksi b.d trauma jaringan jalan lahir

NOC : Kontrol risiko dan deteksi resiko

Indikator : Bebas dari tanda dan gejala infeksi, tanda vital dalam batas normal, pasien mendemontrasikan tindakan hygiene yang tepat seperti cuci tangan

NOC : Status Maternal

Indikator : Mendemontrasikan tinadakan hygiene seperti perawatan perineal, Uterus lunak dan tidak nyeri tekan

NIC : Kontrol Infeksi

Aktivitas :

Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti : kemerahan , hangat, adanya kenaikan suhu tubuh.
Kaji suhu tubuh setiap 4 jam
Catat dan laporkan setiap hasil lab.
Anjurkan untuk intake (M / M )yang cukup dan adekuat
Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Pakai sarung tangan sebagai perlindungan

Kala IV :

1. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan pada maternal

NOC : Tingkat nyeri, Kontrol Nyeri, tingkat kenyamanan

Indikator :

menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat dan intensitas nyeri
m enggambarkan bagaimana mengatasi nyeri
menggambarkan dan mendemonstrasikan metode non farmakologik yang dapat digunakan untuk mengontrol nyeri.melaporkan bahwa manajemen nyeri akan menurunkan nyeri ke tingkat yang diharapakan / keadaan pasien rileks.

NIC : Manajemen Nyeri, Kontrol nyeri

Aktivitas :

Kaji respon nyeri pasien.
Kontrol lingkungan pasien yang dapat memberikan kenyamanan bagi pasien : suhu, cahaya, dan suara-suara di sekitar lingkungan.
Mengurangi faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri : takut, cemas dan kurang pengetahuan.
Ajarkan teknik non farmakologi : guided imagery message, rileks.
Monitor manajemen nyeri pasien pada interval tertentu.
Ajarkan pasien dan keluarga pasien untuk memonitor intensitas nyeri, kualitas dan durasi nyeri.
Monitor tanda vital.
Kolaborasi pemberian analgetik dan monitor efek samping obat.

2. Resiko Infeksi b.d trauma jaringan / lasrasi jalan lahir.

NOC : Kontrol infeksi

Indikator / C.O : Tidak terjadi infeksi,pasien tahu td-td infeksi, hasil laborat normal (WBC)

NIC : Proteksi infeksi, perawatan luka.

Aktivitas :

Kaji keadaan luka serta observasi tanda dan gejala infeksi
Rawat luka dengan menggunakan solution sesuai indikasi.
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Pertahankan teknik aseptic selama tindakan.
Jaga kebersihan pasien dan lingkungan sekitarnya.
Anjurkan untuk makanan dan minuman yang cukup dan bergizi / TKTP.
Monitor tanda vital.
Pastikan intake nutrisi, berserat tinggi untuk cegah konstipasi.

3. PK : Perdarahan Pasca Persalinan

NOC : Tidak ditemukan tanda-tandan perdarahan

Tidak ada perdarahan

NIC :

Kaji fundus uteri tiap 5 menit untuk 1 jam pertama postpartum dan 1 jam berikutnya
Bila perlu lakukan masase untuk membantu kontraksi uterus
Pantau tekanan darah dan nadi setiap 15 menit utntuk 1 jam pertama dan 1 jam berikutnya sampai kondisi ibu stabil.
Observasi perdarahan dari perineium
Cek Hb dan HMT.
Observasi keadaan kandung kencing dan pengeluaran urine.

4. Resiko kekurangan volume cairan tubuh

NOC : Keseimbangan cairan.

Indikator / Klien outcome :

Pertahankan output urine lebih dari 1300 cc/hari.
Pertahankan tekanan darah normal
Pertahankan elastisitas turgor kulit, klembabab lidah dan membrane mukosa, kemampuan mengenal orang, tempat dan waktu.
Jelaskan pengukuran yang didapat untuk pengobatan atau mencegah kehilangn volume cairan

NIC : Manajemen Cairan

Aktivitas :

Monitor faktor-faktor yang menyebabkan kekurangan cairan
Perhatikan tanda awal kejadian hipovolemia termasuk kelemahan, kram otot dan postural hipotensi.
Monitor intake dan output cairan setiap 8 jam
Sediakan air dan cairan yang dibutuhkan klien dan lakukan oral hygiene minimal 2 kali sehari.

TUGAS INDIVIDU

KEPERAWATAN MATERNITAS

APORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

PADA PASIEN POST PARTUM NY DI RUANG ANGGREK

RSUD BANYUMAS

Dosen pengampu :

Bu widya, Skp. Mkes,. Bu Weny, Skp,. Bu Ulfa, Skp

DI SUSUN OLEH :

NAMA : SRI SUPARTI

NIM : 03 / 167861 / EIK / 00311

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GAJAH MADA

YOGYAKARTA

2005

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST PARTUM

I. Pengertian

Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal).

Masa Puerperium atau masa nifas mulai setelah patus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam wakyu 3 bulan. (Hanifa Wiknjosastro, 1999)

Masa nifas adalah masa pulih kembali seperti pra hamil, lamanya 6-8 mg (Rustam Mochtar, 1998).

NIFAS dibagi dalam 3 periode :

Puerperium dini : kepulihan dimana ibu diperbolehkan berdiri, berjalan, dg istilah agama dianggap telah bersih & boleh bekerja setelah 40 hari.
Puerperium intermedial : Alat-alat genetalia telah pulih menyeluruh (6-8 mg).
Remote puerperium : Waktu yg diperlukan u/ pulih & sehat sempurna, terutama yg mengalami komplikasi, bisa berminggu-minggu / berbulan-bulan (Rustam,1998).

II. TUJUAN ASUHAN MASA NIFAS

Menjaga kesehatan ibu & bayinya, baik secara fisik / psikologi.
Melaksanakan skrening yg komprehensif, deteksi masalah,mengobati / merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu dan bayinya.
Memberikan penkes tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, KB, hygienis, menyusui dan perawatan diri. (Saifudin, 2002).

III. PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGIS IBU NIFAS.

Involusio uteri dan pengeluaran lokhia

Perubahan alat genital interna maupun eksterna seperti keadaan sebelum hamil disebut involusio :

INVOLUSI	TFU	BERAT UTERUS
Bayi lahir	Setiggi pusat	1000 gr
Uri lahir	2 jari bawah pusat	750 gr
1 mg	Pertengahan pusat sympisis	500 gr
2 mg	Tidak teraba diatas sympisis	350 gr
6 mg	Bertambah kecil	50 gr
8 mg	Sebesar normal	30 gr

Lokhia adalah secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina pada masa nifas.

Lokhia rubra atau kruenta adalah pada hari (1-2), terdiri atas darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo dan mekonium.
Lokhia sanguinolenta adalah darah bercampur lendir pada hari (2-6).
Lokhia serosa. Adalah Setelah satu minggu lokhia cair tidak berdarah lagi, warnanya agak kuning.
Lokhia alba. Adalah Setelah 2 minggu lokhia hanya merupakan cairan putih biasanya lokhia berbau agak sedikit amis,kecuali bila terdapat infeksi, dan, disebut sebagai akan berbau busuk, umpamanya pada lokiostasis dan infeksi.

Payudara dan Laktasi / pengeluaran ASI

Perubahan yang terdapat pada kedua mammae antara lain sebagai berikut :

Proliferasi jaringan terutama kelenjar-kelenjar dan alveolus mammae dan lemak.
Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat dikeluarkan berwarna kuning (kolostrum).
Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam mammae. Pembuluh pembuluh vena berdilatasi dan tampak dengan jelas.
Prolaktin dihasilkan : umumnya ASI lancar2-3 hr post partum. Rangsangan psikis merupakan refleks dari mata ibu ke otak, megakibatkan oksitosin dihasilkan, sehingga air susu dapat dikeluarkan, sebagi efek samping juga memperbaiki involusio uterus.

Kembalinya haid / ovulasi

Pada ibu post partum akan haid kembali setelah6-8 mg post partum bila ibu tidak menyusui, tapi bila ibu menyusui bisa berbulan-bulan baru haid.

After pain : rasa sakit terjadi saat kontraksi selama 2-4 hari pertama post partum karena proses involusi.
Eliminasi : pasien dapat kencing spontan setelah 8 jam post partum, BAB 2-3 hr pst partum karena edema pre persalinan, dit, obat-obatan analgetik dan perenium yg sangat sakit.
Kulit : Adanya strie akibat regangan kulit abdomen. Hal ini berlangsung lama & menjadi dan menjadi bayangan yg lebih terang. Bila terdapat linea nigra / topeng kehamilan / kloasma biasanya akan memulih & lama kelamaan hilang. (Hamilton,1995).

IV PERUBAHAN PSIKOLOGI IBU POST PARTUM

A. Emosi

Ibu yg akan melahirkan mengalami peningkatan kegembiraan sampai mencapai klimaks dg kelahiran bayi. Emosi akan turun cepat setelah melahirkan karena setelah post partum hormone estrogen & progesterone menurun. Pasien keletihan karena persalinan & mengalami nyeri perineum, pembengkaan payudara serta after pain. Hal ini bisa menyebabkan perasaan ibu menjadi tertekan & menangis, sehingga keadaan ini akan menjadi depresi yg disebut dg post partum blues.

B Parenting

Psikososial, melihat kemampuan adapatasi ibu menurut Rubbin cit Hailton (1995) :.

Taking in, timbul pada jam pertama kelahiran sampai 2-3 hari

Refleksi tentang kehamilan dan proses persalinan

Berfokus pada diri sendiri, perlu tidur dan makan

Dependen tergantung dan pasif

Bertanya-tanya tentang bayinya

Taking hold. fasenya sampai dengan dua minggu

Merawat diri sendiri

Tidak sabar atas ketidak nyamananya

Fokus melibatkan bayi dan ingin merawat (independen)

Dapat menerima tanggung jawab

Waktu yang baik untuk penyuluhan

Letting go, fase 3-4 minggu

Merasa ada yang hilang karena tidak hamil

Memandang bayi sebagai bagian dari dirinya yang terpisah

Emosional

C. Sosial keluarga

Respon ayah
Adaptasi sibling
Interaksi keluarga
Adanya pembagian tugas

V. HAL YG HARUS DIEVALUASI PD MASA NIFAS :

1. Tinggi fundus uteri 1-2 jari pertengahan sympisis dan umbilikus, (selama  2 hari akan turun 1 ruas jari per hari). Setelah 9-10 hari uterus tidak teraba diatas sympisis.

2. Involusi uterus kembali normal setelah 6 minggu.

3. Perineum dikaji setiap 8 jam dengan posisi sims untuk observasi REEDA (Red, Ekhimosis, Edema, Discharge, dan Aproximate)

4. Lochea

5. Payudara, produksi laktasi kolostrum pada hari ke 2 dan ke 3 puting susu menonjol keluar, kebersihannya, tidak ada tanda infeksi

6. Abdomen, pada postpartum tonus menurun, lembek,longgar dan lemas, striae alba/nigra, adanya pemisahan otot rectus abdominis pada dua minggu pertama post partum.

7. Gastrointestinal. pada 2 - 3 hari umumnya terjadi konstipasi. Klien merasa sangat haus dan lapar

8. Traktus urinarius, BAK dalam 24 jam pertama terjadi diuresis, B.a.k. harus dalam 6-8 jam setelah melahirkan.

9. Ektremitas bawah, tidak adanya tromboflebitis dan tromboemboli.

10.Istirahat dan tidur, tidak mengalami kesulitan.

11.Psikososial, dengan melihat kemampuan adapatasi ibu.

VI PENANGANAN / Tindakan yg baik u/ asuhan masa nifas normal pada ibu.

Hygiene dan kenyamanan fisik yang meliputi :

Kebutuhan kebersihan tubuh
Perawatan mulut
Perawatan rambut
Perawatan buah dada
Perawatan perineum
Perawatan rektal
Kebersihan tempat tidur

Aktivitas dan kegiatan tubuh yang meliputi :

Ambulasi
Latihan aktif maupun pasif
Posisi yang menyenangkan

Istirahat dan tidur

Anjurkan pasien untuk istirahat yg cukup.
Anjurkan u/ tidur siang selagi bayi tidur.
Jelaskan bahwa kurang istirahat akan berpengaruh terhadap produk ASI, memperlambat involusi, memperbanyak perdarahan dan depresi.

Keamanan, meliputi :

Perhatian keamanan klien pada saat melakukan pergerakan.
Keamanan klien pada saat dipindahkan
Perhatikan kondisi lingkungan yang membahayakan klien.
Mencegah infeksi.
Rambu-rambu tanda keamanan.
Menggunakan alat pengaman pada pemakaian alat elektronik.
Gunakan label pada tempat obat yang dipergunakan.

Gizi meliputi :

Ibu menyusui harus mengkonsumsi kalori 500mg/hr, u/ mendapat protein, mineral, vitamin yg cukup.
Minum 3 L/hr
Minum zat besi 40hr post partum dan vitamin A 200.000 unit agar memberi vitamin A pd bayi saat menyusui.

Perawatan payudara meliputi :

Menjaga payudara tetap bersih dan kering, menggunakan BH yg menyokong payudara.
Bila putting susu lecet oleskan kolostrum, bila lecet berat istirahatkan 24 jam dan ASI diminumkan menggunakan sendok.
K/P minum parasetamol u/ menghilangkan nyeri..
Bila payudara bengkk, lakukan kompres hangat 5 menit payudara diurut dg sisir kearah putting dg Z, susukan ASI 2-3 jam sekali, kompres dingin setelah menyusui dan keringkan payudara.

7. Hubungan sex : bisa dilakukan setelah tidak keluar darah merah dan daerah perineum tidak terasa sakit dicek dg memasukkan jai ke vagina. Atau setelah 40 hr.

8. KB

Idealnya menunggu 2 th u/ hamil lagi, aminore lactasi bisa dipakai sebelum haid pertama.
Jelaskan kelebihan, keuntungan, dan kerugian & efek samping nya.
Setelah KB anjurkan 2 mg u/ control dan evaluasi.

VII. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

Nyeri akut b.d trauma jalan lahir.
Risiko infeksi b.d laserasi jalan lahir.
Cemas b.d peran baru, kesulitan menyusui, kebutuhan BAB yg tidak terpenuhi.
PK perdarahan.
Kurang pengetahuan tentang menyusui, kb dan perawatan post partum b.d kurang paparan.
Defisit perawatan diri b.d kelelahan.
kelelahan b.d aktivitas fisik selama persalinan.
Inefektif breast feeding b.d kemampuan hisap bayi, knowledge deficit.

DAFTAR PUSTAKA

Buku Acuan Nasional, Pelayanan Keshatan Maternal dan Perinatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001.

Hamilton MP,1995,Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran,Jakarta

Haryani-Siswadi,2004, Hand Book of Nursing Diagnosis: A Guide to Planing Care, Downlood from www. Elsevier health.com, tidak dipublikasikan

IOWA Intervention Projekct,1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby,Philadelphia

NANDA, Nursing Diagnosis : Definition & Clasification 2001 – 2002, Philadelphia

Neville and George More, 2000, Esensial obstetric and Gynokologi, alih bahasa Ed, Nugroho,Hipokrates,Jakarta

Prawiroharjo. S, 1999, Ilmu Kebidanan, Jakarta.Yayasan Bina Pustaka.

Prawiroharjo. Sarwono, 2002, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal&Neonatal, YBP-SP,Jakarta

Rustam Muchtar,1998, Sinopsis Obstetri,Obstetri Fisiologi,Obstetri Patologi,Edisi 2, Jilid 1, EGC,Jakarta

NOC : Penegakan menyusui : bayi

Penegakan menyusui : maternal

Indikator :

Mendemontrasikan menyusui yang efektif
Bayi mewujudkan intake ASI yang edekuat
Ibu menunjukan harga diri yang positif dalam hubungan dengan bayi selama proses menyusui.
Mendemontrasikan proses menyusui yang efektif dengan teapt
Memahami tentang isyarat bayi sebagai isyarat untuk menyusui.

NIC :

Pertolongan menyusui

Berikan kesempatan pada ibu untuk menyusui dengan segera
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Dorong ibu untuk bertanya untuk pertolongan menyususi dengan segera dibantu perawat.
Monitor kemampuan bayi dalam mencapai putting susu
Jelaskan pada ibu tentang posisi yang tepat saat menyususi
Jelaskan teknik yang tepat untuk menghentiukan penghisapan
Jelaskan tentang perawatan putting susu agar tidak lecet.
Ajarkan ibu cara menyendawakan bayi
Jelaskan pada ibu tanda-tanda bayi lapar
Anjurkan ibu untuk banyak minum
Anjurkan untuk memakai bra yang nyaman
Dorong ibu untuk banyak istirahat

Konseling laktasi

Kaji pengetahuan dasar tentang menyususi
Ajarkan pasien tentang menyusui
Berikan informasi tentang keuntungan dan kerugian bila tak menyusui
Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui
Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat menyusui bayi
Tentukan frekuensi menyusui
Monitor ketrampilan ibu membimbing bayi ke putting.
Anjurkan perawatan putting bila perlu

2. Nyeri sehubungan dengan agen injuri fisik (Involusi uterus, Trauma perineum, Episiotomi, Perdarahan, Pembengkakan payudara)

NOC : Kontrol Nyeri

Indikator / Client Outcome :

Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi perubahan tingkat intensitas nyeri dan menilai tujuan kenyamanan / fungsi yang dicapai.
Menggambarkan bagaimana manajemen nyeri.
Menggambarkan dan mendemonstrasikan metode non farmakologik yang dapat digunakan untuk mengontrol nyeri.
Melaporkan bahwa manajemen nyeri akan menurunkan nyeri ke tingkat yang diharapakan

NIC : Manajemen Nyeri

Aktivitas :

Amati respon non verbal pada ketidaknyamanan, terutama ketidakmampuan dalam mengungkapkan ketidaknyamanan.
Berikan informasi tentang nyeri yang terjadi (penyebab, berapa lama nyeri ini akan berlangsung)
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (suhu, ruangan, sinar, kebisingan)
Kurangi faktor pencetus yang meningkatkan nyeri (ketakutan, kelelahan dan kurang pengetahuan)
Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lain untuk memilih dan melakuakn teknik mengurangi nyeri non farmakologik
Ajarklan teknik mengurangi nyeri non farmakologik (relaksasi)
Kaji secara terus menerus keefektifan tindakan mengontrol nyeri yang digunakan pada nyeri yang dialami
Dukung pasien untuk mengungkapkan nyeri yang dialaminya
Kolaborasi dokter, jika tindakan yang dilakukan todak berhasil mengurangi nyeri.

Manajemen Lingkungan

Berikan privacy
Barikan ruangan dan tempat tidur yang bersih dan nyaman
Kurangi stimulus lingkungan
Ijinkan keluarga untuk mendampingi pasien.

Kurang volume cairan sehubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif : Perdarahan post partum

NOC : Keseimbangan cairan.

Klien outcome :

Pertahankan output urine lebih dari 1300 cc/hari.
Pertahankan tekanan darah normal
Pertahankan elastisitas turgor kulit, klembabab lidah dan membrane mukosa, kemampuan mengenal orang, tempat dan waktu.
Jelaskan pengukuran yang didapat untuk pengobatan atau mencegah kehilangn volume cairan
Gambarkan tanda-tanda yang mengindikasikan kebutuhan konsultasi dengan penyedia layanan kesehatan

NIC : Manajemen Cairan

Shok manajemen yang berhubundan dengan volume cairan

Aktivitas :

Monitor faktor-faktor yang menyebabkan kekurangan cairan
Perhatikan tanda awal kejadian hipovolemia termasuk kelemahan, kram otot dan postural hipotensi.
Monitor intake dan output cairan total setiap 8 jam
Monitor BB setiap hari
Monitor turgor kulit, kekringan membran mukosa, kelemahan dan penurunan kesadaran.
Jika terpasang infus, awasi tetesan infus
Bantu dengan ambulasi jika terdapat postural hipotensi.
Sediakan air dan cairan yang dibutuhkan klien dan lakukan oral hygiene minimal 2 kali sehari.

Konstipasi sehubungan dengan faktor fisiologis : penurunan motilitas traktus gastrointestinal.

NOC : Eliminasi BAB

Hidrasi

Indikator / Klien Outcome :

Mempertahankan saluran eliminasi BAB & kebiasaan BAB setiap 1 sampai 3 hari tanpa mengejan.

Bebas dari konstipasi

Mengidentifikasi ukuran yang mencegah konstipasi atau penanganan konstipasi.

NIC : Manajemen Konstipasi

Aktivitas :

Observasi pola kebiasaan BAB (frekuensi, konsistensi, penggunaan laksasi, diet dan intake cairan, pola aktivitas)
Kaji kembali riwayat pengobatan klien
Lakukan palpasi terhadap distensi abdomen, lakukan perkusi terhadap dullness, dan lakukan auskultasi pada peristaltic usus.
Bantu klien dalam defikasi, berikan privacy, bila memungkinkan bantu klien ke water closed untuk BAB.
Kolaboragi Gizi : Berikan diet serta 25 g/hari
Berikan intake cairan 1,5 sapai 2liter / hari (6 sampai 8 gelas)
Ajak klien untuk segera mobilisasi dan turun dari TT sebisa mungkin.

Retensio urine sehubungan dengan trauma jaringan atau otot-otot spincter karena persalinan dan ketidak nyamanan post partum

NOC : Eliminasi Urine

Client Outcome : Eliminasi urine yang tuntas dari kandung kemih.

NIC : Kateterisasi Urine

Aktivitas :

Tanyakan kembali pada klien tentang penyebab pasti ketidakmampuan BAK
Ajarkan pada klien tentang strategi untuk merangsang BAK : minum secukupnya (the hangat dan kopi dapat merangsang BAK), perdenganrkan suara air mengalir, dan lain lain)
Lakukan kateterisasi urine
Lakukan perawatn dower catheter dari infeksi nosokomial.

Resiko infeksi sehubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh primer : trauma jaringan setelah melahirkan

NOC : Kontrol Resiko

Indikator / Klien outcome : Tidak ditemui tanda-tanda infeksi

Mengenali tanda-tanda infeksi

NIC : Perlindungan Infeksi

Aktivitas :

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik ataupun lokal
Mempertahankan teknik asepsis
Inspeksi kondisi pasien serta jalan lahir.
Menjaga intake cairan
Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai tanda dan gejala infeksi.

Manajemen Nitrisi

Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi
Anjurkan penambahan masukan protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai
Anjurkan pasien makan TKTP yang sesuai
Berikan informasi yang benar tentang kebutuhan gizi dan bagaimana cara memenuhinya.

Gangguan pola tidur sehubungan dengan interaksi orang tua bayi : merawat bayi

NOC : Istirahat tidur

Indikator / kline Outcome : Bangun dalam keadaan segar dan tidak tampak kelelahan

Mudah tertidur

Menggambarkan rencana untuk rencana istirahat tidur

NIC : Tidur

Kaji pola tidur dan kebiasaan ritual tidur klien
Tentukan ada tidaknya kecemasan pada klien
Kaji tanda-tanda awal dari depresi, bad mood, tak ada harapan, atau putus asa.
Observasi medikasi klien ( diet, caffeine, awasi adanya caffeine tersembunyi)
Berikan tindakan untuk menbantu klien tidur ( membuat suasana tenang, menganjurkan relax )
Bebaskan klien dari nyeri sebelum tidur dan berikanposisi senyaman mungkin.
Ciptakan suasana tenang
Gunakan suara laut, hujan, atau air terjun untuk memasuki tidur

Kurang pengetahuan tentang perawatan postpartum dan perawatan bayi.

NOC : Prosedur Perawatan

Indikator / Client Outcome : Menjelaskan tentang perawatan post partum dan bayi.

Menjelaskan bagaiman relaksasi perawatan dilakukan

Mendemonstrasikan pelaksanaan perawatan.

NIC : Theaching procedure / treatment

Aktivitas :

Ajarkan / informasikan kepada pasien tentang kapan dan dimana prosedur harus dilaksanakan.
Informasikan pada pasien tentang berapa lama prosedur dapat dilakukan
Dukung pasien untuk ikut terlibat
Tentukan pengalaman masa lalu pasien, tingkat pengetahuan tentang prosedur/treatment
Jelaskan tentang treatment yang dapat dilakukan
Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya
Libatkan keluarga bila diperlukan.