PERDARAHAN POST PARTUM

PENDAHULUAN

Periode post partum adalah waktu penyembuhan dan perubahan, waktu kembali pada keaadaan tidak hamil dan penyesuaian terhadap penambahan keluarga baru. Walaupun tubuh terus mengalami perubahan seperti pemulihan setelah melahirkan anak, asuhan keperawatan dibagi kedalam tiga periode: 1) kritis 2 sampai 4 jam segera setelah lahir, 2) tiga hari berikutnya, dan 3) 4 sampai 6 minggu berikutnya. Selama persalinan kala empat bahaya utama pada ibu adalah hemoragi.

Hemoragi (perdarahan) post partum merupakan satu dari tiga penyebab yang paling umum dari kematian maternal, preeklamsia/eklamsia dan trombopleblitis adalah dua penyebab yang lainnya. Walaupun kehilangan darah merupakan hal yang normal dalam persalinan, kehilangan 1% atau lebih dari berat badan dipertimbangkan sebagai hal yang membahayakan. Oleh karenanya wanita dengan berat badan 49,90 kg tidak boleh kehilangan darah lebih dari 499 ml. Kondisi ini seperti terutama menjadi serius bila kondisi umum ibu memburuk karena persalinan yang lama atau penyakit yang telah ada sebelumnya. Seringkali wanita ini akan mengalami perdarahan yang hebat. Hemoragi post partum mungkin dini, dalam 24 jam pertama, atau akhir, dari 24 jam sampai hari ke 28. Perdarahan kala nifas sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

PENYEBAB

Penyebab umum dari hemoragi post partum adalah:

Atonia uteri
Plasenta tertahan
Laserasi pada jalan lahir
Diseminated intravascular coagulation (DIC)
Tumor pada uterus atau serviks
Inversi uterus (memutar ke belakang)
Komplikasi medis seperti defisiensi vitamin K
Infeksi
Subinvolusi uterus (perdarahan akhir)

Penyebab utama perdarahan kala nifas sekunder adalah terdapatnya sisa plasenta atau selaput ketuban (pada grandemultipara dan kelainan bentuk implantasi plasenta), infeksi pada endometrium, dan sebagian kecil terjadi dalam bentuk mioma uteri bersamaan dengan kehamilan dan inversio uteri.

Atonia uteri sering mengikuti persalinan lama atau persalinan presipitus, polihidramnion, dan kehamilan ganda. Ketika salah satu dari predisposisi ini terjadi, dokter mungkin meresepkan oksitosin drip intavena selama beberapa jam sebelum persalinan.

Selama kehamilan banyak sinus-sinus darah terbentuk di bawah plasenta. Setelah persalinan otot uterus berkontraksi, gerakannya menutup pembuluh darah, dan mencegah kehilangan banyak darah. Bila masih terdapat jaringan dalam uterus atau bila ototnya terlampau teregang, uterus tidak dapat berkontraksi dengan sempurna dan mengakibatkan hemoragi. Oleh karena itu plasenta tertahan, inversi uterus, dan tumor dapat menyebabkan perdarahan post partum yang serius.

Segera setelah persalinan berat rahim sekitar 1000 gram dan selanjutnya mengalami masa proteolitik, sehingga otot rahim menjadi kecil ke bentuknya semula. pada bebrapa keadaan terjadinya proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya, sehingga proses pengecilannya terlambat. Keadaan demikian disebut subinvolusi uteri. Penyebab terjadinya involusi uteri adalah terjadi infeksi pada endometrium, terdapat sisa plasenta dan selaputnya, terdapat bekuan darah, atau mioma uteri.

Ketika terdapat laserasi (robekan) serviks atau vagina yang merupakan tempat darah mengalir, tidak ada kontraksi uterus yang dapat menghentikan hemoragi. Setelah persalinan dokter melakukan inspeksi jalan lahir dengan ketat untuk mengetahui adanya laserasi. Bila didapati salah satu hal tersebut, maka keadaan diperbaiki dengan cepat. Kadang-kadang, pembuluh darah yang masih terbuka tidak terlihat, dan mengakibatkan hemoragi.

PENGKAJIAN

Perawat mengkaji semua pasien post partum terhadap tanda-tanda hemoragi. Hal ini meliputi pemeriksaan 1) fundus uteri, 2) kuantitas lokia, 3) dan tanda-tanda vital pada syok hipovolumik. Kehilangan darah dalam jumlah yang banyak mungkin dapat terjadi dalam waktu singkat. Tanda-tanda hemoragi cepat terjadi dan nadi melemah, pucat, lokia yang berwarna merah terang dalam jumlah yang banyak dengan atau tanpa bekuan, haus, pening, gelisah, letih, syok hipovolemik lebih sulit untuk dihentikan pada pasien post partum, dan oleh karenanya mungkin terjadi kematian.

INTERVENSI

Pengobatan medis hemoragi termasuk pengobatan syok hipovolemik dengan pemberian cairan intravena, plasma dan pemberian darah lengkap, menemukan penyebab perdarahan, dan menghentikan kehilangan darah.

Normal fundus uteri menjadi keras dengan masase lembut secara intermiten. Masase tersebut membantu mengeluarkan darah dan bekuan yang menumpuk sehingga uterus dapat berkontraksi kembali. Bila penyebabnya adalah atonia uteri, biasanya pemberian drip oksitosin intravena dilakukan terus-menerus. Bila hemoragi tetap tidak terkontrol, ibu mungkin dikembalikan ke ruang persalinan atau ke ruang operasi. Disana dokter melakukan inspeksi pada serviks dan vagina terhadap laserasi dan perdarahan pembuluh. Bila ditemukan, maka dilakukan penjahitan. Bila perdarahan disebabkan oleh plasenta yang tersisa maka sisa tersebut dikelarkan.

Lokea digambarkan dengan jumlah dan karakteristiknya. Selama fase keempat terdapat warna merah terang dan digambarkan sebagai scant, light moderate, atau heavy (profuse). Lokea terakhir menjadi serosanginous (serum dan darah) kemudian serous (serum).

Perawat mengkaji jumlah darah yang terdapat dalam pembalut. Mereka juga harus memeriksa di bawah bokong ibu karena darah mungkin tidak tertampung dalam pembalut tapi mengalir ke atas sprei di bawah bokongnya. Pembalut yang basah keseluruhannya (berikut tali) mengandung sekitar 100 ml darah. Kehilangan 100 ml darah dalam 15 menit dipertimbangkan sebagaia aliran yang hebat. Kehilangan darah yang demikian menandakan kebutuhan akan monitoring terus-menerus tanda-tanda vital, warna kulit ibu , dan perilakunya.

Bila terdapat keluaran yang menggumpal, maka gumpalan tersebut dikumpulkan bersama pembalut sehingga jumlahnya dapat diperkirakan. Bila keluar jaringan, jaringan tersebut juga disimpan untuk diperiksa oleh dokter. Keluarnya jaringan dapat menandakan terjadinya sisa plasenta di dalam uterus.

Intervensi keperawatan meliputi pengkajian terus-menerus dari tanda vital, tingkat kesadaran, dan lokia, pemberian cairan intravena, dan melakukan pemeriksaan laboratorium seperti yang diresepkan. Melalui semua aktivitas yang disebabkan karena keadaan darurat, ibu dan keluarganya tidak dapat membantu tetapi menyadari keaadaan alamiah yang tidak wajar dan mungkin merasa ketakuatan. Mereka membutuhkan dukungan dan kepastian bahwa kesejahteraan ibu merupakan yang paling penting. Penjelasan yang tidak terlalu rumit oleh perawat dan memberikan kepastian dengan lemah lembut dapat membantu menghilangkan rasa ketakutan mereka.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI

PK: Perdarahan
PK: Anemia
Perfusi jaringan perifer tidak efektif b/d penurunan volume darah
PK: Syok hipovolumik
Cemas b/d situasi yang tidak pasti

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

PK: Perdarahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, perawat akan meminimalkan komplikasi perdarahan yang terjadi dengan criteria hasil:

Tanda-tanda vital dbn

Pantau tanda dan gejala perdarahan
- Penurunan jumlah hematokrit dan hemoglobin
- Hipotensi
- Takikardi
  - Pantau tanda vital secara teratur terutama tekanan darah dan nadi
  - Pantau hemoglobin, hematokrit,jumlah sel darah merah, trombosit, PT, PTT, dan nilai BUN
  - Siapkan klien untuk ditransfusi jika ada nasehat dokter

Untuk mengetahui perdarahan yang terjadi dan segera melakukan tindakan

Mengganti darah yang hilang

PK: Anemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam x24 jam, erawat akan meminimalkan komplikasi anemia yang terjadi dengan criteria hasil:

Tanda-tanda vital dbn
Konjungtiva merah muda
Mukosa mulut merah muda
Capilary refille ≤2 dtk

Kaji gejala-gejala anemia yang terjadi
Pantau tanda-tanda anemia yang terjadi
L|akukan pengambilan darah untuk pemeriksaan kadar Hb, RBC, Hct
Ajarkan pentingnya peningkatan intake makanan yang bergizi
Kolaborasi pemberian besi tambahan dan vitamin sesuai indikasi

Mendapatkan data mengenai anemia yang dialami klien

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang paling sering terjadi

Perfusi jaringan perifer tidak efektif b/d penurunan volume darah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam, klien memiliki perfusi jaringan perifer yang efektif dengan kriteria hasil:

Capillary refilll ≤2 dtk
Nadi perifer distal dan proksimal kuat
Warna kulit dbn
Tidak ada edema perifer

Circulatory Care

Evaluasi edema dan nadi perifer
Rendahkan ekstremitas
Pertahankan hidrasi yang adekuat
Monitor status cairan meliputi intake dan output
Anjurkan klien untuk latihan sesuai kemampuan
Ubah posisi pasien setiap 2 jam jika memungkinkan

Meningkatkan aliran darah

Mencegah peningkatan viskositas darah

Melancarkan peredarah darah

Melancarkan peredaran darah dan mengurangi penekanan pada bony prominen

PK: Syok hipovolumik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam x24 jam, Perawat akan meminimalkan komplikasi syok hipovolumik yang terjadi dengan criteria hasil:

Tanda-tanda vital dbn
Urin output dbn
Klien compos mentis

Pantau tanda-tanda dan gejala-gejala dari syok seperti:

Peningkatan frekwensi nadi disertai tekanan darah yang normal atau sedikit menurun
Pengeluaran urine <30cc/jam
Kelelahan, agitasi, atau penurunan kesadaran
Peningkatan frekwensi pernafasan dan kehausan
Penurunan nadi perifer
Kulit dingin, pucat, lembab atau sianosis
Penurunan saturasi oksigen (SaO₂, SVO₂), tekanan arteri pulmonal
Penurunan Hb/Ht, penurunan curah/indeks jantung
- Jika syok terjadi, tempatkan klien dengan posisi tidur terlentang dengan kaki ditinggikan jika tidak ada kontraindikasi.
- Pasang infus dan gunakan jarum yang besar jika pemberian darah sudah diantisipasi
- Kolaborasi dengan dokter untuk penggantian cairan yang hilang dengan jumlah yang cukup dan mempertahankan pengeluaran urine >0,5 cc/kg/jam
- Batasi pergerakan dan aktivitas klien
- Berikan penguatan, penjelasan yang singkat dan dukungan psikologis dalam menurunkan ansietas

Mengetahui syok yang terjadi dan segera mengambil tindakan

meningkatkan pengembalian darah ke jantung (preload)

mempertahankan jumlah cairan dalam pembuluh darah

ukuran ini dapat meningkatkan perfusi jaringan

membantu menurunkan kebutuhan oksigen jaringan

ansietas yang tinggi meningkatkan kebutuhan metabolisme akan oksigen

Cemas b/d situasi yang tidak pasti

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam, klien dapat menontrol cemas dengan kriteria hasil:

intensitas cemas berkurang
mencari informasi untuk mengurangi cemas
menggunakan strategi koping yang efektif
tidak ada tingkah laku yang mengindikasikan cemas
menggunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi cemas
tanda-tanda vital dbn

Anxiety Reduction

Terangkan semua prosedur,termasuk hal yang dirasakan selama prosedur berlangsung
Sediakan informasi yang factual mengenai diagnosis, treatment, dan prognosis
Tetap tinggal bersama klien
Ciptakan suasana yang memfasilitasi rasa saling percaya
Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, persepsi, dan ketakutan
Dukung klien untuk menggunakan defense mechanism yang tepat
Anjurkan klien untuk menggunakan tehnik relaksasi
Kolaborasi pemberian obat anticemas sesuai indikasi