R E S P O N S I
Disusun Oleh :
Clara Y. F
79501150
Pembimbing
Dr. Kendarto Mince
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH MENUR
SURABAYA
2002
RESPONSI
ILMU KEDOKTERAN JIWA
Pembimbing: Dr. Kendarto Mince
Oleh : Clara Y. F
NIM : 79501150
Tanggal : 25 April 2002
I.IDENTITAS PENDERITA
Nama : Sri Endah Mawarni
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Jombang, 11 Juli 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status : Kawin.
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Tgl MRS : 15 April .Pkl.12.00
Tgl. Pemeriksaan: 15 April Pkl.13.30
II 1. KELUHAN UTAMA :
Marah – marah pada suami
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Auto Anamnesa
1.Namanya Siapa ? | 1.Sri Endah Mawarni |
2.Ke sini sama siapa ?
| 2.Sama ibu, sama kakak dan mantan suami saya (sambil melihat-lihat ke jendela ) |
3. Kenapa ke sini ? | 3. Ngga tau, saya juga kaget dibawa ke sini ( sambil tertawa ) |
4. Apa yang dirasakan sekarang ? | 4. Kesemutan bagian kaki kanan-kiri,juga tangan. Mata rabun sedikit (sambil menunjuk kaki,tangan dan matanya ) |
5. Kenapa di rumah marah-marah ? | 5. Ngga kog! Saya dimarah,diancam mau dibunuh sama mantan suami. Saya potong rambut, rias manten , saya juga kenal sama Rina Samsudi dari Jakarta. |
6. Siapa itu Rina ? | 6. Orang yang buka les kecantikan , ngga tau sekarang di mana . |
7. Tinggalnya sama siapa mba ? | 7. Sama ibu, adik saya kerja, satu sekolah di Surabaya. |
8. Pernah dengar atau lihat sesuatu ? | 8.Dulu dengar sesuatu,ngga taulah,orangnya jelek kog, pasti mendoakan yang jelek-jelek.(sambil menggerakan tangannyadi meja ) |
9. Di rumah dekatnya sama siapa ? | 9. Kadang sama tetangga, adik saya, kakak saya |
10. Sama ibu ngga ? | 10. Ngga, ibu saya mendoakan yang jelek-jelek (sambil melihat ke jendela ) |
11. Dulu pernah berobat ke mana ? | 11. Ngga tau itu,padahal saya normal. Dulu disembuhkan orang dari jauh. |
12. Dikasih obat ngga ? | 12. I ya, dikasih obat tidur ,racun, obat nyamuk. Untung lho saya banyak pengalaman. Kadang dikasih tahi ayam, saya minum langsung muntah,makanya saya sering beli sprite,teh (sambil senyum-senyum sendiri) |
13. Masih ingat ulang tahunnya ? | 13. Tanggal 11 Juli tahun 70 , he... he...he...tua ya |
14. bisa tidur nyenyak semalam ? | 14. Ngga bisa, kapan itu saya mau di bunuh sama mantan suami saya sama 4 orang lagi, makanya saya tidur ngga bisa nyenyak, saya kaget lalu bangun sholat. |
Hetero Anamnesa( dari ibu pasien, Ny.Sri Ningtyas)
Selama 1 bulan ini ,pasien sering marah-marah bila melihat suami atau ibunya.
Pasien tidak pernah mau makan dan minum di rumah dan kalau punya uang pasien selalu keluar rumah untuk beli makan- minum di luar rumah.
Pasien sering duduk diam,ngelamun, dan kadang sampai nangis sendiri.
Jika marah pasien sampai membanting-banting gelas dan piring, memecahkan kaca dan membakar buku,terutama barang-barang milik suaminya.
Pasien selalu merasa mendengar suara-suara yang selalu menyuruhnya melakukan sesuatu.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Bulan September 2001, penderita sakit dan berobat jalan di RSJ Lawang.
Kontrol hanya 4 kali sejak pertama kali sakit.
Sulit minum obat, kadang obat dibuang.
4. RIWAYAT SOSIAL
Menikah tahun 1995 dan belum punya anak
Riwayat keluarga : Penderita anak ke 2 dari 4 bersaudara.
Riwayat pendidikan :
SD tamat
SMP tamat
SMA tamat
Kursus salon
Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja di salon sendiri
5. FAKTOR-FAKTOR
Faktor Keturunan : disangkal
Faktor Premorbid : tertutup dan pendiam, jika punya masalah selalu tertutup
Faktor Organik : tidak ada.
Faktor Pencetus : masalah dengan suami.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna :
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 X/ menit
Temperatur : 366 oC
Pernapasan : 24 X/ menit
Kepala leher : A (-) / I (-) / C (-) / D (-)
Thoraks : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
Status Neurologis :
Kesadaran : GCS 456
Meningeal sign: kaku kuduk (-)
N. cranialis : dbn
Motorik : 5 5
5 5
Sensibilitas : dbn
Refleks fisiologis: BPR + +
TPR + +
APR + +
KPR + +
Refleks patologis: babinsky (-)
Status Psikiatri :
Kesan umum : Penampilan rapi, berpakaian lengkap, sopan, bersih
Kontak : (+) verbal, relevan,tidak lancar.
Kesadaran : berubah
Afek / Emopsi : dangkal
Proses berpikir: - Bentuk : non realistik
- Arus : koheren
- Isi : Waham curiga
Persepsi : Halusinasi auditorik (+)
Waham (+)
Psikomotor : meningkat.
Kemauan : menurun.
Orientasi : WTO (+)
Inteligensi : kesan cukup
IV. RESUME
Penderita seorang wanita, usia 32 tahun dibawa ke RSJ Menur oleh keluarga melalui poli dewasa karena penderita marah-marah terutama pada suaminya. Pasien juga sering membanting-banting gelas-piring,memecahkan kaca,mambakar buku ,dan barang lainnya terutama barang- barang milik suaminya. Pasien juga selalu merasa mendengar suara-suara yang selalu menyuruhnya melakukan sesuatu. Pada tahun 2001 pasien mulai sakit dan berobat jalan dengan kontrol hanya 4 kali sejak sakit. Pasien juga sulit minum obat.
Faktor premorbid , penderita adalah seorang yang pendiam dan selalu tertutup jika punya masalah. Faktor pencetusnya adalah masalah dengan keluarga (suami) dan oleh karena tidak teraturnya pasien mengkonsumsi obat.
Dalam pemeriksaan fisik , baik status interna maupun status neurologis yang ditemukan masih dalam batas normal.
Status Psikiatri :
Kesan Umum : Penampilan rapi ,berpakaian lengkap, sopan dan bersih.
Kontak : (+) verbal, relevan dan tidak lancar.
Kesadaran : Berubah
Afek/ Emosi : Dangkal.
Proses berpikir : Bentuk : non realistik
Arus : koheren
Isi : waham curiga
Persepsi : Halusinasi auditorik (+)
Waham curiga (+)
Psikomotor : Meningkat
Kemauan : Menurun
Orientasi : WTO (+)
Inteligensi : Kesan cukup.
V. DIAGNOSA
Axis I : Skizofrenia Paranoid
Axis II : Pendiam dan tertutup
Axis III : (-)
Axis IV : Masalah dengan keluarga ( suami ) dan Tidak minum obat
Axis V : GAF Scale 60 – 51
VI. PENATALAKSANAAN
Terapi :
- CPZ 2 X 100 mg
- Haloperidol 2 X 5 mg
- K/ p inj. Serenace 1 am
.VIII. PROGNOSA
Dubia ad malam
0 komentar:
Posting Komentar