STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN HALUSINASI

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN HALUSINASI

1. Pengertian

Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indra tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh atau baik (DepKes RI, 1998)

2. Macam- macam

1. Halusinasi akustik (dengar)

Merupakan halusinasi yang sering terjadi pada penderita gangguan mental terutama gangguan mental berat.Penderita sering mendengar suara pikiran sendiri dalam keadaan normal kadang orang mendengar namanya dipanggil.

2. Halusinasi visual (penglihatan)

Merupakan persepsi salah (palsu) pada keadaan mata terbuka di lingkungan penerangan yang cukup. Bayangan yang terlihat pada mata tertutup bukan merupakan halusinasi murni. Demikian pula halusinasi visual (melihat bayangan) pada waktu keadaan menurun juga bukan halusinasi murni.

3. Halusinasi olfaktorius (penciuman)

Merupakan persepsi bau yang palsu. Umumnya halusinasi bau berupa bau busuk dan harum (bunga).

4. Halusinasi gustatorium (pengecapan)

` Persepsi palsu terhadap pengecapan. Halusinasi kecap yang sering timbul adalah pada rasa pahit dan asam.

5. Halusinasi taktil (raba)

Halusinasi taktil paling sering dijumpai pada keadaan lepas alkohol atau pada intoksikasi alkohol. Dapat pula ditemukan pada penderita skizoprenia.

6. Halusinasi seksual

Persepsi tentang alat genital yang palsu, penderita merasa adanya sensasi luar biasa pada alat genitalnya.

7. Halusinasi kinesti

Persepsi palsu pada seseorang setelah mengalami operasi besar/ mayor.

8. Agnosia

Gangguan persepsi yang ditandai dengan ketidakmampuan mengenal dan menginterpretasikan kesan sensorik.

3. Tahap- tahap halusinasi (Stuart- Sundeen, 1998)

1. Tahap I

Secara umum bersifat menyenangkan,memberi rasa aman, tingkat kecemasan sedang.

Karakteristik :

1. Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah, ketakutan.

2. Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan rasa cemas.

3. Pikiran dan pengalaman sensori masih dalam kontrol jika cemas dapat diatasi.

2. Tahap II

Menyalahkan, kecemasan meningkat, secara umum halusinasi menyebabkan rasa antipati.

Karakteristik :

1. Pengalaman sensasi yang menakutkan.

2. Merasa kehilangan kontrol

3. Berusaha menjauhkan diri dari sumber yang dipersepsikan.

4. Perasaan malu dan menarik diri.

3. Tahap III

Mengontrol, tingkat kesadaran berat. Pengalaman sensori tidak dapat ditolak.

Karakteristik :

1. Klien menyerah dan menerima pengalaman sensori

2. Terbiasa dengan halusinasinya dan tidak berdaya.

3. Kesepian bila pengalaman sensori berakhir.

4. Tahap IV

Menguasai, tingkat kecemasan panik, dipengaruhi oleh delusi / waham.

Karakteristik :

1. Pengalaman sensori menakutkan dan mengancam.

2. Dapat berlangsung selama beberapa jam/ hari

4. Karakteristik perilaku

• Bicara, senyum, tertawa sendiri

• Mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, menghidu, dan mersa sesuatu yang tidak nyata.

• Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata.

• Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi

• Pembicaraan kacau

• Sikap curiga dan bermusuhan

• Menarik diri, menghindar dari orang lain

• Sulit membuat keputusan

• Ketakutan

• Tidak mampu melaksanakan asuhan mandiri, mandi, sikat gigi, ganti pakaian, berhias yang rapi.

• Mudah tersinggung, jengkel, marah.

• Menyalahkan diri sendiri / orang lain

• Muka merah, kadang pucat

• Ekspresi wajah tegang

• Tekanan darah meningkat

• Nafas terengah-engah

• Nadi cepat

• Banyak keringat

• 
  
  

5. Diagnosa Keperawatan

   1. Gangguan persepsi sensori ( visual, dengar, kinesti, gustatori, taktil, penciuman)

Definisi : kondisi dimana individu mengalami perubahan dalam jumlah atau pola dari stimuli yang dikaitkan dengan penurunan, berlebihan, distorsi atau kerusakan respon terhadap stimulasi (Nurjannah, 2004).

Batasan Karakteristik :

• Konsentrasi kurang

• Penyimpangan pendengaran

• Selalu berubah responnya dari rangsang

• Kegelisahan

• Laporan atau ukuran penambahan sensori akut

• Mudah tersinggung

• Disorientasi waktu, tempat atau dengan orang

• Perubahan kemampuan memecahkan masalah

• Perubahan pola perilaku

• Perubahan pola komunikasi

• Halusinasi

• Penyimpangan penglihatan.

Faktor yang berhubungan :

• Perubahan persepsi sensori

• Rangsangan lingkungan berlebihan

• Stress, psikis

• Perubahan penangkapan sensori, transmisi dan atau integrasi

• Kurangnya rangsangan lingkungan

• Ketidakseimbangan biokimia untuk penyimpangan sensori, misalnya ilusi, halusinasi.

NOC

Visual

• Body image

• Cognitive orientation

• Sensory fungtion= vision

• Vision compensation behavior

Auditory

• Cognitive orientation

• Communicative reseptive ability

• Distorted thought control

• Hearing compensation behavior

Kriteria Hasil

• Menunjukkan pemahaman verbal, tulis, atau sinyal respon

• Menunjukkan pergerakkan dan ekspresi wajah yang rileks

• Menjelaskan rencana memodifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi kerusakan visual dan pendengaran

• Bebas dari bahaya fisik karena penurunan keseimbangan pendengaran, penglihatan dan sensasi

• Memelihara kontak dengan sumber komunitas yang tepat

NIC

Hallucination management (pengelolaan halusinasi)

Definisi: dukungan keamanan, kenyamanan dan orientasi realita dari pengalaman halusinasi pasien

Aktivitas

• bangun hubungan saling percaya dengan klien

• monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi dari lingkungan

• pelihara lingkungan yang aman

• sediakan tingkat pengawasan pasien

• catat tingkah laku pasien yang mengindikasikan halusinasi

• pelihara rutinitas konsisten

• atur konsistensipemberi perawatan sehari- hari

• dukung komunikasi yang jelas dan terbuka

• sediakan kesempatan pasien untuk mendiskusikan halusinasinya

• dukung pasien mengekspresikan perasaannya dengan cara tepat

• fokuskan kembali pasien pada topik jika komunikasi pasien tidak tepat untuk lingkungan

• monitor halusinasi untuk adanya isi halusinasi kekrasan pada diri atau orang lain

• dukung pasien untuk mengembagkan kontrol/ tanggung jawab pada tingkah laku sendiri

• dukung pasien untuk mendiskusikan perasaan dan impulses dari pada bertindak pada mereka

• dukung pasien untuk memvalidasi halusinasi dengan orang yang dipercaya (misalnya resting realita)

• tunjukkan jika ditanya bahwa anda tidak mengalami stimuli yang sama. (“ saya percaya kamu mendengar suara itu, Cuma saya tidak mendengar)

• Hindari mendebat pasien tentang validitas dari halusinasi

• Fokus diskusi pada perasaan saat itu, lebih dari isi halusinasi (kamu tampak ketakutan?)

• Sediakan pengobatan rutin PRN antipsikotik dan anti cemas

• sediakan pendidikan pengobatan untuk pasien dan significant other

• monitor pasien untuk efek samping pengobatan dan efek terapeutik yang diinginkan

• sediakan keamanan dan kenyaman pasien dan orang lain pada saat pasien tidak dapat mengontrol tigkah laku (batasi setting, retriksi ana, restrain fisik)

• Hentikan atau turunkan pengobatan yang mungkin menyebabkan halusinasi

• Sediakan pendidikan hutang peyakit pada pasien atau SO jika halusinasi disebabkan oelh penyakit (misalnya: delirium, schizoprenia, dan depresi)

• Didik keuarga dan SO tentang cara untuk mengatasi pasien yang mengalami halusinasi

• Monitor kemampuan merawat diri

• Bantu perawatan diri jika diperlukan

• Monitor status fisik pasien (BB, hidrasi, langkah tapak kaki pasien)

• Sediakan istirahat cukup dan nutrisi

• Libatkan pasien dalam aktivitas berdasarkan realita yang mngkin mengalihkan dari hausinasi (misalnya mendengarkan musik)

Reality orientation (orientasi realita)

Definisi: peningkatan kesadaran pasien terhadap identitas personal, waktu dan lingkungan.

Aktivitas:

• informasikan pada pasien tentang orang, tempat dan waktu sesuai kebutuhan

• hindari frustasi pasien dan pertanyaan tentang orientasi yang membingungkan yang tidak dapat dijawab

• sediakan lingkungan fisik yang konsisten dan rutinitas harian

• sediakan akses obyek yang familier jika memungkinkan

• berikan pakaian pribadi klien

• hindari situasi yang tidak familier

• siapkan pasie untuk perubahan yang akan datang pada rutinitas yang bisa dilakukan dan perubahan pada lingkungan sebelum terjadi

• sediakan pemberi perawtan yang familier dengan pasien

• penggunaan tanda lingkungan (misalnya tanda, gambar, jam, kalender dan warna sebagai tanda dari lingkungan ) untuk menstimulasi memori, orientasi, dan meningkatkan tingkah laku yang tepat

• dukung penggunaan lat yang meningkatkan input sensori

• memindahkan stimuli jika memungkinkan yang menciptakan persepsi yang salah pada pasien

• sediakan istirahat/ tidur/ tidur siang yang adekuat

• batasi pengunjung dan lamanya kunjungan jika pasien mengalami stimulasi berlebihan dan peningkatan disorienatsi

• dekati pasien dengan pelan dan dari depan

• sapa pasien dengan namanya pada saat mulai interaksi

• lakukan pendekatan dengan tenang dantidak terburu- buru pada saat berinteraksi dengan pasien

• bicara pada pasien dengan perilaku yang tenang dan volume yang tepat

• ulangi verbalisasi jika diperlukan

• penggunaan gesture atau obyek untuk meningkatkan pemahaman komunikasi verbal

• stimulasi memori dengan mengulangi pikiran terakhir pasien yang diekspresikan

• tanyakan satu pertanyaan pada satu waktu

• hindari kebutuhan berpikir abstrak jika pasien hanya dapat berpikir hal- hal yang konkrit

• batasi kebutuhan untuk membuat keputusan jika membigungkan atau emmbuat frustasi pasien

• berikan satu perintah sederhana pada satu waktu

• libatkan pasien dalam aktivitas konkrit

• libatkan pasien pada grup/ kas orientasi realita, pada saat tepat dan tersedia

• monitor untuk perubahan sensasi dan orientasi

2. Kerusakan interaksi sosial

Definisi: ketidakcukupan atau kuantitas berlebih atau tidak efektifnya kualitas pertukaran sosial

Batasan karakteristik

• ungkapan atau observasi ketidakmampuan untuk menerima atau mengkomunikasikan kepuasan rasa memiliki/ menyayangi, tertarik atau pengalaman berbagi

• mengungkapkan atau mengobservasi ketidakmampuan situasi sosial

• mengamati kegagalan dalam perilaku interaksi sosial

• keuarga melaporkan perubahan gaya atau pla interaksi

Faktor yang berhubungan

• kurang pengetahuan/ ketrampilan tentang cara untuk meningkatkan hubungan yang menguntungkan

• isolasi terapeutik

• ketidakcocokan sosial budaya

• kurangnya mobilitas fisik

• barier lingkungan (rintangan lingkungan)

• rintangan komunikasi

• perubahan proses berpikir

• kurang dapat berhubungan dengan orang lain atau teman sebaya

• gangguan konsep diri

NOC

Ketrampilan berinteraksi dengan orang lain (1-5= tidak pernah dilakukan, jarang dilakukan, kadang- kadang dilakukan, sering dilakukan, konsisten dilakukan)

Kriteria hasil

• Mengidentifikasi tingkah laku problematik yang menghalangi sosialisasi

• Penggantian tingkah laku kostruktif ke tingkah laku sosial yang disruptif (spesifik)

• Pasien berpartisipasi dalam aktivitas

NIC

Modifikasi perilaku= ketrampilan sosial

Definisi: bantu pasien untuk mengembangkan atau meningkatkan ketrampilan sosial interpersonal

Aktivitas:

• bantu pasien untuk mengidentifikasi masalah dan kurangnya ketrampilan sosial

• dukung pasien untuk memverbalisasikan perasaannya berkaitan dengan masalah interpersonal

• bantu pasien mengidentifikasi hasil yang diinginkan dalam hubungan interpersonal atau situasi problematik

• bantu pasien mengidentifikasi kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari hubungan interpersonal/ sosialnya

• identifikasi ketrampilan sosial yang spesifik yang akan menjadi fokus training

• bantu pasien mengidentifikasi setiap tingkah laku untuk mencapai ketrampilan sosial

• Sediakan model yang menunjukkan setiap tingkah laku dalam konteks situasi yang berarti bagi pasien

• Bantu pasien bermain peran dalam setiap tingkah laku

• Sediakan umpan balik (penghargaan atau reward) bagi pasien jika pasien mampu menunjukkan kemampuan ketrampilan sosial yang ditargetkan

• Didik SO pasien ( keluarga, grup dan pimpinan) dengan cara yang tepat

• Libatkan SO dalam sesi pelatihan ketrampilan sosial (bermain peran) dengan pasien dengan cara yang tepat

• Sediakan umpan balik untuk pasien dan SO tentang ketepatan dari respon sosial dalam situasi training

• Dukung pasien/ SO untuk mengevaluasi hasil dari interaksi sosial

3. Ineffective coping (koping tidak efektif)

Definisi: ketidakmampuan untuk melakukan penaksiran yang valid terhadap stresor, tidak adekuatnya pilihan respon dan atau ketidakmampuan untuk menggunakan sumber yang tersedia

Batasan karakteristik:

• Gangguan tidur

• Penurunan penggunaan dukungan sosial

• Konsentrasi buruk

• Kelelahan

• Problem solving tidak adekuat

• Mengeluhkan ketidakmampuan koping atau ketidakmampuan untuk meminta bantuan

• Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar

• Perilaku merusak terhadap diri atau orang lain

• Ketidakmampuan memenuhi harapan pesan

• Tingkat kesakitan/ penyakit yang tinggi

• Perubahan dalam pola komunikasi

Faktor- faktor yang berhubungan:

• perbedaan gender dalam strategi koping

• tingkatpercaya diri tidak adekuat dalam kemampuan koping

• ketidakpastian

• dukungan sosial tidakadekuat yang dibentuk dari karakeristik atau hubungan

• tingkat kontrol persepsi tidak adekuat

• derajat pengobatan tingkat tinggi

• krisis situasional atau maturasional

• gangguan dalam pola penurunan ketegangan

• kesempatan untuk mengantisipasi stresor tidak adekuat

NOC:

• Decision making

• Impulse control

• Information processing

Kriteria hasil:

• menyatakan secara verbal tentang perasaan, berhubungan dengan kondisi emosional

• mengidentifikasi pola koping dan tingkah laku yang dihasilkan

• mengidentifikasi kekuatan personal dan menerima dukungan melalui hubungan dengan perawat

• membuat keputusan dan mengikuti tindakan dengan tepat untuk mengubah situasi provokatif dalam lingkungan personal

NIC:

Coping enhancement (Peningkatan koping)

Definisi: bantu pasien untuk beradaptasi dalam menerima stresor, perubahan atau ancaman yang mencampuri pemenuhan kebutuhan hidup dan peran

Aktivitas:

• hargai penilaian pasien terhadap perubahan dalam gambaran diri, sesuai indikasi

• hargai dampak dari situasi hidup pasien terhadap peran dan hubungan

• dukung pasien untuk mengidentifikasi deskripsi realistis dalam perubahan peran

• hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit

• hargai dan diskusikan alternatif respon terhadap situasi

• gunakan pendekatan yang tenang

• sediakan atmosfir penerimaan

• bantu pasien dalam mengembangkan penghargaan yang obyektif terhadap kejadian

• sediakan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan saat ini

• menurunkan stimuli di lingkungan yang dapat disalahartikan sebagai ancaman

• dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

• bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan

• bantu pasien untuk megklarifikasi miskonsepsi

• dukung pasien untuk menyelesaikan masalah dengan menggunakan tingkah laku yang konstruktif

Related Post